2026年1月归档病历交叉检查

（请各位老师详细记录病历中存在的问题，如抗菌药物使用不规范，要具体说明是哪种抗菌药物）
1.
科室：_________      患者姓名：_________    年龄：___岁    性别：______    
病案号：___________  主管医生：__________    检查人：______出院日期：______主要诊断:_______
2. 病历是否及时？
3. 病历中不及时内容
4. 病历中报告单、知情同意书是否完整
5. 病历中漏装报告单内容
6. CT/MRI检查记录符合率：是否行CT/MRI检查？
7. CT/MRI检查记录符合率：是否符合要求
8. CT/MRI检查记录符合率：问题描述：
9. 病理检查记录符合率：是否行病理检查
10. 病理检查记录符合率：是否符合要求？
11. 病理检查记录符合率：问题描述
12. 细菌培养检查记录符合率：是否行细菌培养？
13. 细菌培养检查记录符合率：是否符合要求？
14. 细菌培养检查记录符合率：问题描述
15. 抗菌药物使用记录符合率：是否使用抗菌药物
16. 抗菌药物使用记录符合率：是否符合要求？
17. 抗菌药物使用记录符合率：问题描述
18. 恶性肿瘤化学治疗记录符合率：是否进行肿瘤化疗？
19. 恶性肿瘤化学治疗记录符合率：是否符合要求？
20. 恶性肿瘤化学治疗记录符合率：问题描述
21. 手术相关记录完整率：是否进行手术？
22. 是否含非再次手术？
23. 非再次手术是否合理
24. 非再次手术不合理原因。
25. 手术相关记录完整率：是否符合要求？
26. 手术相关记录完整率：问题描述
27.
植入物相关记录符合率：是否有植入物？
28. 植入物相关记录符合率：是否符合要求?
29. 植入物相关记录符合率：问题描述
30. 临床用血相关记录符合率：是否有输血治疗？
31. 临床用血相关记录符合率：是否符合要求？
32. 临床用血相关记录符合率：问题描述
33. 医师查房记录完整率：是否完整？
34. 医师查房记录完整率：问题描述
35. 患者抢救记录及时完成率：是否有抢救？
36. 患者抢救记录及时完成率：是否符合要求？
37. 患者抢救记录及时完成率：问题描述
38. 主要诊断填写正确率：是否正确？
39. 主要诊断填写正确率：问题描述
40. 主要手术填写正确率：是否有主要手术？
41. 主要手术填写正确率：是否正确
42. 主要手术填写正确率：问题描述
43. 不合理复制病历发生率：是否存在不合理复制病历 ？
44. 知情同意书规范签署率：是否签署知情同意书？
45. 知情同意书规范签署率：是否规范？
46. 知情同意书规范签署率：问题描述
47. 病历评价等级
48. 不合理检查：检验检查申请合理性（1、检查检验项目指征把握；2、检查检验方式合理性；3、检查方式是否落实由低到高的顺序原则；4、是否属于重复检查；5、特殊检查是否取得患者及家属的书面同意等）
49. 不合理检查：检验检查医嘱规范性（1、医嘱、收费、报告的一致性；2、是否属于打包、分解和串换收费行为等）
50. 不合理检查：检验检查结果处理、记录完整性（1、对申请理由必要性的记录是否准确；2、是否落实检验检查结果互认制度；3、对检验检查结果分析、记录是否完善等）
51. 不合理治疗：无指征治疗、过度医疗等
52. 不合理用药（1.超出药物使用适应证范围，无正当理由超说明书用药；2.用药剂量不正确，药品剂型或给药途径不规范、不适宜的；3、分解处方、超量开药、重复开药、无正当理由的大处方；4、不合理使用非药物治疗药物（辅助药物）；5、过度使用、定向使用、无指征使用抗生素）。
53. 理法方药的一致性：中医住院病案的首次病程及病程记录中辨证、立法、选方、遣药一致。
54. 住院是否超30天
55. 住院超30天是否合理?
56. 住院超30天合理性分析(不合理请注明不合理原因)
57. 入院记录24小时内是否完成
58. 是否有手术？
59. 手术记录24小时内是否完成
60. 出院记录24小时内是否完成
61. 是否使用高值耗材。
62. 高值耗材使用名称
63. 使用高值耗材数量
64. 高值耗材使用是否合理？
65. 高值耗材使用存在问题
66. 是否专病（专治）
67. 是否有外院检验检查结果
68. 具体检验检查医院及项目
69. 是否有有创操作？
70. 是否单独书写有创操作记录？
71. 有创操作记录是否规范？
72. 病历中是否存在其他问题？
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