《儿童感觉统合能力发展评定量表》

亲爱的家长，儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率。必需先了解儿童的脑及生理的发展，请家长根据儿童平日的表现认真填写。
（一）前庭失衡（1–14）
1. 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕
2. 喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累
3. 虽然看到了，仍常碰撞桌椅、旁人、柱子或门墙
4. 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边
5. 手脚笨拙，容易跌倒，被拉时仍显得笨重
6. 俯卧在地板或床上时，头、颈、胸无法抬高
7. 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻
8. 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效
9. 喜欢惹人、捣蛋、恶作剧
10. 经常自言自语，重复别人的话，喜欢背诵广告语言
11. 表面左撇子，其实左右手都用，没有固定使用哪只手
12. 分不清左右方向，鞋子或衣服常常穿反
13. 对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐，或动作缓慢
14. 组织能力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理环境
（二）触觉功能不良（15–35）
15. 对亲人特别暴躁，在陌生环境则害怕
16. 害怕到新场合，常常不久便要求离开
17. 偏食、挑食，不吃青菜或软皮
18. 害羞、不安，喜欢孤独，不爱和别人玩
19. 容易黏着妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境
20. 看电视或听故事时情绪反应强烈
21. 严重怕黑，不喜欢独处，到处要人陪
22. 早上懒床，晚上睡不着，上学时常拒绝到学校
23. 容易生小病，常常没有原因拒绝上学
24. 常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲
25. 换床或外出时容易担心睡眠问题
26. 独占性强，别人碰他的东西容易发脾气
27. 不喜欢和别人谈天或玩接触性游戏
28. 过分保护自己的东西，讨厌别人从后面接近
29. 怕玩沙土，有洁癖倾向
30. 不喜欢直接眼神接触，常用手势表达需要
31. 对危险和疼痛反应迟钝或反应过激
32. 听而不见，过分安静，表情冷漠或无故嘻笑
33. 过度安静或坚持奇怪的玩法
34. 喜欢咬人，破坏东西
35. 内向、软弱，爱哭
（三）本体感失调（36–47）
36. 穿脱衣裤、扣纽扣、系鞋带动作缓慢笨拙
37. 固执、偏执，不合群，较孤僻
38. 吃饭时常掉饭粒，口水控制不佳
39.  语言不清，发音不佳，语言发展缓慢
40. 懒惰，行动慢，做事效率低
41. 不喜欢翻跟头、打滚或爬高
42. 上幼儿园仍不会洗手、擦脸或自己如厕
43. 上幼儿园仍不会用筷子、拿笔或荡秋千
44. 对小伤特别敏感，过度依赖他人照料
45. 不善于玩积木、组合东西、排队或投球
46. 怕爬高，拒绝走平衡木
47. 到新的陌生环境容易迷失方向
（四）学习能力发展不足（48–55）
48.  智力正常，但学习阅读或算数特别困难
49. 阅读跳字，抄写漏字、漏行或笔画颠倒
50. 不专心，坐不住，上课常东张西望
51. 写字慢，着色或书写常超出格子
52. 看书容易眼酸，特别害怕数学
53. 认字能力好，但不理解意义，难以组成长句
54. 混淆背景中的图形，不易辨认
55. 无法有效完成老师要求和作业，挫折感强
（五）大年龄儿童的问题（56–58）
56. 使用工具能力差，劳作或家事做不好
57. 桌面或周围环境难以保持整洁，收拾困难
58. 情绪反应过强，难以控制，容易消极
59. 姓名：
60. 年龄：
61. 年级：
62. 出生日期：
63. 性别：
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