农村留守老年人健康养老现状调查问卷
各位老人，你们好！感谢您的配合！我们进行此次调查是为了更客观地了解农村地区老年人的养老现状。本调查不用填写姓名，您只需要按照自己的实际情况，勾选适当内容即可。
一、个人基本信息
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 60-69周岁
B. 70-79周岁
C. 80周岁及以上
3. 您的受教育程度:
A. 文盲
B. 小学
C. 中学及以上
4. 您的婚姻状况:
A. 已婚
B. 丧偶
C. 其他
5. 您的家庭子女数量:
A. 1个
B. 2个
C. 3个及以上
6. 您目前的居住情况:
A. 独居
B. 与配偶共同居住
C. 与孙辈共同居住
D. 其他
7. 您的主要经济来源（可多选）:
A. 务农收入
B. 子女赡养
C. 养老金
D. 政府补贴
E. 打零工收入
F. 其他
二、身体健康方面
1. 您觉得自己目前的身体状况:
A. 良好
B. 一般
C. 较差
2. 您是否患有常见慢性疾病（如高血压、糖尿病、关节炎、心脏病等）:
A. 无
B. 1种
C. 2种
D. 3种及以上
3. 您平时是否关注自己的身体健康状况:
A. 非常关注
B. 偶尔关注
C. 不关注
4. 您平时会进行专门的身体锻炼吗?
A. 会
B. 不会
C. 打太极
D. 干农活
E. 其他__________;
5. 您的饮食情况怎么样?
A. 规律且营养均衡
B. 基本规律但营养一般
C. 不规律且营养不足
6. 您是否因饮食问题影响过身体健康（如肠胃不适等）?
A. 是
B. 否
7. 您晚上的睡眠状况:
A. 很好（入睡快、睡眠足）
B. 较好（偶尔失眠/多梦）
C. 一般（经常失眠/多梦）
D. 较差（长期失眠/易醒）
8. 您是否存在视力、听力下降的情况?
A. 均无
B. 仅视力下降
C. 仅听力下降
D. 两者都有
三、生活照料方面
1. 您日常生活中的家务（做饭、洗衣、打扫卫生等）主要由谁承担?
A. 自己
B. 配偶
C. 孙辈
D. 亲戚/邻居
E. 其他
2. 若由自己承担家务，是否存在困难?
A. 无困难
B. 有困难（如弯腰、站立久了不适等）
C. 困难很大（无法独立完成）
3. 当您身体不舒服或行动不便时，身边是否有人照顾?
A. 有（配偶/孙辈/亲戚等）
B. 没有
C. 偶尔有
4. 您会告诉子女自己身体不适并让他们回来照顾吗?
A. 会
B. 不会（原因:A. 怕耽误子女工作 B. 子女距离太远
C. 不想添麻烦
D. 其他）
5. 您和邻居、亲戚朋友的关系:
A. 很好，经常互相帮助
B. 一般，偶尔来往
C. 较差，很少联系
6. 日常生活中遇到漏水、电路老化等问题时，是否有人帮助解决?
A. 有（邻居/亲戚/村干部等）
B. 没有，自己想办法
C. 很少遇到这类问题
7. 您所在的村子是否有日间照料中心、助餐服务等生活照料服务?
A. 有
B. 没有
C. 不清楚
8. 您所在的村子是否有志愿者上门看望、帮助老人?
A. 经常有
B. 偶尔有（如节假日）
C. 从未有过
9. 村子周边是否有养老服务机构（如敬老院）?
A. 有
B. 没有
C. 不清楚
10. 您是否有去养老机构养老的想法?
A. 有
B. 没有（原因:A. 费用太高 B. 环境不好
C. 想留在家中
D. 其他__________） C. 不确定
四、医疗保障方面
1. 您生病就医时，一般会选择哪种医疗机构?
A. 村里的卫生室
B. 乡镇卫生院
C. 县城及以上医院
D. 其他
2. 您选择该医疗机构的主要原因（可多选）:
A. 距离近、方便
B. 费用低
C. 医疗水平好
D. 熟人推荐
E. 其他
3. 您是否参加了城乡居民医疗保险或其他医疗保险?
A. 参加了
B. 未参加（原因:A. 不知道如何参保 B. 费用太高
C. 觉得没用
D. 其他）
4. 您对医疗费用报销比例是否满意?
A. 满意
B. 基本满意
C. 不满意（报销太低）
D. 不清楚报销比例
5. 您是否有因医疗费用过高而放弃治疗的情况?
A. 有
B. 没有
C. 不确定
6. 您在医疗报销过程中是否遇到困难?
A. 没有
B. 有（原因:A. 材料复杂 B. 流程繁琐
C. 不知道如何办理
D. 其他）
7. 您所在的村子是否有医护人员定期开展健康检查或健康知识讲座?
A. 经常有
B. 偶尔有
C. 从未有过
8. 您觉得这些健康检查/讲座对您是否有帮助?
A. 很有帮助
B. 有一定帮助
C. 没有帮助
D. 未参加过
五、精神慰藉方面
1. 您平时和子女联系的频率?
A. 每天
B. 每周2-3次
C. 每月1-2次
D. 很少联系（半年以上）
2. 您和子女主要通过哪种方式联系?（可多选）
A. 电话
B. 视频通话
C. 书信
D. 其他
3. 您和子女聊天主要聊什么?（可多选）
A. 日常生活琐事
B. 身体状况
C. 子女工作/生活
D. 没什么共同话题
E. 其他
4. 除了子女，您是否经常和村里其他老人、亲戚朋友交往?
A. 经常（一起聊天、打牌等）
B. 偶尔交往
C. 很少交往
5. 您是否有兴趣爱好（如唱歌、下棋、养花等）?
A. 有（具体:）
B. 没有
6. 您所在的村子是否有老年活动中心、棋牌室等娱乐场所?
A. 有
B. 没有
C. 不清楚
7. 村子里是否会组织文艺演出、棋牌比赛等文化娱乐活动?
A. 经常组织
B. 偶尔组织（如春节、重阳节）
C. 从未组织
8. 您是否感到孤独、失落等负面情绪?
A. 经常感到
B. 偶尔感到
C. 从未感到
9. 若感到孤独，您通常如何缓解?（可多选）
A. 和家人/朋友聊天
B. 参加娱乐活动
C. 饲养宠物
D. 自己发呆/看电视
E. 其他
六、健康养老影响因素
1. 您认为家庭经济状况对您的养老生活（如医疗、饮食、娱乐等）影响程度如何?
A. 影响很大（经济紧张导致需求难以满足）
B. 有一定影响（基本需求能满足，优质需求受限）
C. 影响较小（经济无压力）
D. 无影响
2. 您觉得当地农村经济发展水平（如就业机会、产业情况）是否影响您的健康养老?
A. 影响很大（就业少导致子女外出，养老资源不足）
B. 有一定影响
C. 影响较小
D. 无影响
E. 不清楚
3. 您认为当前养老金、医保等相关政策的落实情况，对您的健康养老帮助如何?
A. 帮助很大
B. 有一定帮助
C. 帮助较小（政策落实不到位）
D. 无帮助
E. 不清楚
再次感谢您的配合！祝您身体健康、生活愉快！
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