茉色心理小屋来访表单

1. 您的姓名（可填写昵称）：
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 您的学历：
5. 您目前从事的职业：
6. 婚姻状况：
7. 请选择您的籍贯城市:
8. 目前所在国家及地区：
9. 您的原生父母婚姻状况
10. 您是否有心理咨询经历
11. 您是否有了解过心理咨询
12. 您现在是否有未结束的咨访关系
13. 请您填写先前心理咨询大致时间段
例：第一段咨询关系：xxxx年xx月~xxxx年xx月
       第二段咨询关系：xxxx年xx月~xxxx年xx月
       ……
14. 您对于已完成的心理咨询印象如何？请简单阐述
15. 请您简单描述您此次需要心理咨询的原因
16. 请选择您此次咨询想主要探讨的议题
17. 您先前是否有到三甲医院/私人诊所/社区诊所检查过心理相关问题
18. 请您填写检查诊断的时间和结果
19. 您是否有服用心理/精神疾病相关药物，如有，请填写药物名称
20. 您是否有患过生理上的疾病（不含感冒、发烧等短暂性症状）
21. 除上述信息外，请问您是否有其他信息需要和我们告知的；若无，可跳过此题
22. 您是否有需要指定的心理咨询流派
23. 您可以接受何种形式的心理咨询
24. 请输入您的手机号码：
25. 请输入您正在使用的邮箱：
26. 请输入您的微信号：
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