潍坊市中老年2型糖尿病患者健康素养现状分析
一般资料调查问卷
1. 性别：
男
女
2. 年龄：
3. 身高（cm）体重（kg）：
4. 居住地
城镇
乡村
5. 文化程度
初中及以下
高中/中专
大专及以上
6. 职业情况
在职
退休
无固定职业（无业，农民，个体商户等）
7. 医疗保险
有
无
8. 糖尿病病程
5年或5年以下
6~9年
10年或10年以上
9. 目前糖尿病治疗方式
口服降糖药
注射胰岛素
口服降糖药物联合胰岛素
其他
10. 入院次数
1次或1次以下
2~3次
4次或4次以上
11. 居住情况
独居
与父母同住
与配偶同住
与子女同住
12. 家庭人均月收入
2000元以下
2000~2999元
3000~4999元
5000元以上
13. 是否吸烟
吸烟(即每天吸烟至少1支，并持续半年及以上)
不吸烟(即从来不吸烟，或偶尔吸烟但累计不超过100支)
已戒烟(即已经戒烟超过半年以上)
14. 是否饮酒
饮酒(即每周饮酒至少一次，持续半年及以上)
不饮酒(即从来不饮酒，或偶尔饮酒但累计不超过500g)
已戒酒(即已经戒酒超过半年以上)
15. 是否接受过糖尿病相关教育
是
否
慢性病病人健康素养量表（HeLMS）
16. 阅读医院或诊所的健康知识手册
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
17. 根据医生提供的信息做出健康决策
非常困难
比较困难
一般
比较容易
没有任何困难
18. 阅读书面信息是否有困难
非常困难
比较困难
一般
比较容易
没有任何困难
19. 理解日常生活中接触的健康信息
非常困难
比较困难
一般
比较容易
没有任何困难
20. 遵守医生所开医嘱
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
21. 独自去医院看医生
非常困难
比较困难
一般
比较容易
没有任何困难
22. 通过与医生的交流获取自己需要的信息
非常困难
比较困难
一般
比较容易
没有任何困难
23. 单独填写医疗表单
非常困难
比较困难
一般
比较容易
没有任何困难
24. 从大量的信息中找到自己需要的信息
非常困难
比较困难
一般
比较容易
没有任何困难
25. 对自身健康不懂的地方会积极地去寻找答案
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
26. 对不理解的健康信息，要求家人或朋友帮助自己理解
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
27. 经常和病友一起参加有益健康的活动（如体育锻炼、听健康讲座等）
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
28. 每次看医生前做一些准备工作
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
29. 除医生外，经常同其他人讨论自己的健康
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
30. 把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
31. 向医生询问想知道的事情和治疗措施中的不懂之处
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
32. 对医生的解释不太明白时会继续追问
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
33. 让家人或朋友陪同去看医生
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
34. 愿意在建康问题上投入时间
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
35. 愿意关注自身的健康需求
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
36. 愿意花费精力来改善自身健康
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
37. 愿意通过改变生活方式来改善健康
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
38. 支付看病的费用
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
39. 支付管理自身健康的费用
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
糖尿病自我管理活动问卷（SDSCA）
40. 近1周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数
1
2
3
4
5
6
7
41. 近1个月按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数
1
2
3
4
5
6
7
42.
近1周一天摄入水果和蔬菜达5 种或5 种以上的天数
1
2
3
4
5
6
7
43. 近1周摄入了油腻食物或全脂奶制品的天数
1
2
3
4
5
6
7
44. 近1周进行持续时间>30 分钟的运动情况(如散步等)
1
2
3
4
5
6
7
45. 近1周进行中等强度活动的情况(如快走、游泳、爬山、骑自行车等)
1
2
3
4
5
6
7
46. .近1周血糖监测的天数
1
2
3
4
5
6
7
47. 近1周按医生要求监测血糖的天数
1
2
3
4
5
6
7
48. 近1周检查自己脚部有无问题的天数
1
2
3
4
5
6
7
49. 近1周检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数
1
2
3
4
5
6
7
50. 近1周按要求正确服用药物或注射胰岛素的天数
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3
4
5
6
7
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