阳春市人民医院 跌倒/坠床事件监控统计表
填报时间及要求：每月5日前联络员完成上月跌倒/坠床事件填报；
1. 填表人姓名：
2. 科室
消化内科
康复医学科
全科医学科
中医科
内分泌风湿免疫肾内科
老年医学科
神经内科
心血管内科一区
心血管内科二区
呼吸与危重症医学科
肿瘤科一区
肿瘤科二区
感染内科
泌尿外科
胸甲状腺乳腺血管外科
皮肤科
胃肠肛肠疝外科(肝胆胰外科)
创伤骨科一区
创伤骨科二区
脊柱外科
关节骨病科
神经外科一区
神经外科二区
眼科
耳鼻咽喉头颈外科
妇产科
儿科（含新生儿）
血透科
介入室
麻醉手术室
重症医学科
急救中心综合病区
门诊
B超室
心电图室
放射科
3. 患者姓名+住院号（如：张三345678，非住院患者不用录住院号）
4. 主要诊断（1-3个）
5. 事件发生日期：
6. 性别
男
女
7. 年龄
＜55岁
55-65岁
66-75岁
76-85岁
＞85岁
8. 事件发生时段
00:00-08:00
08:00-12:00
12:00-16:00
16:00-20:00
20:00-00:00
9. 发生事件前患者活动能力
活动自如
手杖辅助
助行器辅助
需要轮椅辅助
需要假肢辅助
卧床不起
10. 事件发生的地点
卫生间
卫生间门口
病床两侧
床尾
阳台
病区走廊或通道
医护办公区
换药室/治疗室
康复活动室
手术室
急诊/门诊
功能检查室
医院其他公共区域
院外
其他
11. 事件发生时患者活动过程
如厕
行走
上下病床
躺卧病床
战立
坐床旁椅
沐浴
进行康复活动
坐轮椅
使用电梯
上下诊床
上下平车
转运中
其他
12. 事件发生时患者的神志
清醒
嗜睡
昏睡
昏迷
镇静
瞻妄
认知障碍
13. 伤害程度
0级
1级
2级
3级
死亡
14. 最后一次《跌倒/坠床风险评估》距离事件发生的时间
未评估/不适用
＜24小时（1天）
24-48小时（2天）
48-72小时（3天）
72-120小时（5天）
＞120小时（5天）
15. 事件发生前风险评估情况
未评估/不适用
低危
中危
高危
16. 事件发生前最后一次高危药物给药时间？（降压药、降糖药、洋地黄类药、抗精神类药、麻醉药、利尿药、缓泻药、抗组胺药、抗胆碱药、抗抑郁药）
不清楚/不适用
未服用
＜4小时
4-8小时
8-12小时
12-24小时
17. 事件发生前患者有无体征/实验室/心电图指标异常
不适用
不清楚
贫血（血红蛋白＜110）
血钾危急值
血钠危急值
血糖危急值
心电图危急值
高血压危象（收缩压 ≥ 180 mmHg 和/或舒张压 ≥ 120 mmHg）
高热（体温＞39℃）
18. 跌倒前患者主诉
患者无法表达
不清楚
低血糖症状
低血压症状
头晕
心悸
尿频
视力下降
一过性黑曚
其他
19. 事件发生时有无约束
有
无
20. 事件发生时有无照顾者在场
有
无
21. 是否与输液架/床栏/轮椅/助行器/平车性能、光线、仪器、安全设施、地面湿滑或其他原因有关
是
否
其他原因
22. 责任护士工作年限
＜1年
1-2年
2-5年
5-10年
10-20年
＞20年
23. 当班护患比压力值
轻松
一般
较忙
很忙
24. 事件发生前患者/照顾者有无接受过医护人员进行的防跌倒/防坠床健康教育
有
无
不清楚/不适用
25. 是否为：住院期间重复跌倒
是
否
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