《糖尿病患者自我血糖监测知识态度行为》调查表

第一部分:关于您的一般情况
1. 性别
2. 出生年月
3. 长期居住地
4. 教育水平
5. 工作状态
6. 婚姻状况
7. 共住情况
8. 家庭每月总收入
9. 您的医疗付费形式
10. 您的糖尿病临床确诊时间: 年
11（1）您最近一次的随机血糖值: mmol/L
11（2）您最近一次的空腹血糖值: mmol/L
11（3）您最近一次餐后 2 小时血糖值: mmol/L
11（4）您最近一次检查糖化血红蛋白的值 %
12. 您是否有以下并发症（可多选）
13. 您的糖尿病治疗情况
14. 您在家一般情况下多长时间监测一次血糖?
15. 您监测哪个时间点的血糖（可多选）
16. 医生建议您多长时间监测一次血糖?
第二部分:自我血糖监测知识态度行为量表
自我血糖监测知识
1、糖尿病患者均需进行自我血糖监测。
2、糖尿病患者空腹血糖控制良好和理想的标准是 4.4~7.0 mmol/L。
3、糖尿病患者餐后 2 小时血糖控制良好的标准是 10mmol/L 以下。
4、餐前血糖适用用于空腹血糖较高或有低血糖风险时。
5、自测末梢血糖在正常范围内，但糖化血红蛋白不达标的糖尿病患者不需要监测血糖，坚持服药和生活方式干预即可。
6、空腹血糖适用于注射胰岛素的糖尿病患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者。
7、夜间血糖适用于血糖已接近正常，但空腹血糖仍高者，或者怀疑有夜间低血糖的糖尿病患者。
8、有效的自我血糖监测可以预防血糖升高的风险。
9、有效的自我血糖监测可以预防低血糖带来的风险。
10、有效的自我血糖监测可以降低糖尿病并发症的风险。
11、依据有效的自我血糖监测的结果，可以制定合理的降糖方案。
1、我认为按照医生的要求监测血糖很重要。
2、我认为身体不舒服了，才需要监测血糖。
3、我认为自我血糖监测可以帮助医生准确了解我的病情。
4、我认为自我血糖监测对于掌握自己的血糖规律很重要。
5、我认为正确解读自我血糖监测的结果很重要。
6、我认为坚持自我血糖监测对我没好处。
7、我认为坚持自我血糖监测对于我来说是一件困难的事。
1、1 个月以来，我能做到按照医生要求的次数自我监测血糖。
2、1 个月以来，我能做到出门在外时仍按医生要求的次数自我监测血糖。
3、当我感觉不舒服时，我能做到增加血糖的测量次数。
4、1 个月以来，我能做到在测试前用温水洗手、擦干。
5、1 个月以来，我能做到在测试前将手臂下垂 15 秒。
6、1 个月以来，我能做到在测试时，一次取得足量血液。
7、1 个月以来，我能做到在测试血糖时不对着消毒部位吹气。
8、1 个月以来，我能做到记录每次血糖结果。
9、我能做到在更换批号或怀疑血糖仪不准确时，及时校准。
10、我能做到正确使用质控液来检查血糖仪的准确性。
11、我能做到定期清洁和保养血糖仪。
第三部分:社会支持情况
1.您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?(只填一项)
2.近一年来您(只填一项)
3.您与邻居 (只填一项)
4.您与同志(只填一项)
5.从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻(恋人)  
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子)
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决问题的帮助的来源有:
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
8.当您遇到烦恼时的倾诉方式(只选一项)
9.当您遇到烦恼时的求助方式(只选一项)
10.对于团体 (如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，(只选一项)
第四部分:情绪状态
1.我感到紧张（或痛苦）
2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
3.我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
4.我能够哈哈大笑，并看到事情好的一面
5.我心中充满烦恼
6.我感到愉快
7.我能够安闲而轻松的坐着
8.我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
9.我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
10.我对一切都是乐观的向前看的
11.我突然产生恐惧感
12.我好像感到情绪在逐渐低落
13.我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
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