肿瘤风险评估量表

（1）第一部分：基本信息

（2）核心风险因素评估（勾选所有适用项）

1. 评估日期：

2. 您的姓名：

3. 您的性别：

男女

4. 年龄

5. 门诊号 / 病历号

6. 请输入您的身份证号码：

7. 请输入您的手机号码：

8. 您目前从事的职业：

市场/销售/商务采购行政人力产品/运营人员个体经营者财务/会计/出纳/审计企业管理者律师/法务设计从业者服务业人员技术开发/工程师农林牧渔劳动者工人劳动者全职家庭主妇/夫自由职业离休/退休学生老师医护人员科研人员党政机关人员

9. 地址：

10. 年龄

年龄≤44 岁年龄 45-59 岁年龄≥60 岁

11. 体质指数（BMI）

＜24.0 kg/m²24.0-27.9 kg/m²≥28.0 kg/m²

12. 生活饮食习惯

生活饮食习惯无吸烟、饮酒史，饮食清淡，每日果蔬摄入≥500g被动吸烟 / 偶尔饮酒（每月≤1 次），偶尔吃烫食、腌制食品（每月≤3 次）主动吸烟（≥1 支 / 天，累计≥6 个月）、每周饮酒≥3 次，常吃烫食、重盐（每日盐摄入≥6g）、腌制食品（每周≥3 次），以红肉 / 加工肉为主

13. 家族遗传史

无一级亲属恶性肿瘤病史1 位一级亲属患癌（≥60 岁确诊）≥2 位一级亲属患癌，或 1 位＜60 岁确诊

14. 健康史与感染史

无慢性病史，无 Hp、HBV、HCV、HPV 感染有高血压、糖尿病等基础病，无上述感染史有慢性肝炎、萎缩性胃炎、结直肠腺瘤史、乳腺不典型增生等病变，上述1种感染有慢性肝炎、萎缩性胃炎、结直肠腺瘤史、乳腺不典型增生等病变，或≥2 种上述感染

15. 职业与环境暴露

无有害物质接触史，居住环境良好长期接触石棉、煤尘、苯、放射线（≥1 年），或近 2 年新装修居所（通风＜3 个月入住）

16. 特异性症状

无持续不适症状有不明原因体重显著下降（＞5%）、持续发热（≥2 周）、进行性加重的疲劳、不明原因疼痛、异常出血或分泌物、可触及肿块、皮肤改变（新发黑痣变化）、持续性声音嘶哑或咳嗽（≥2 周）、吞咽困难、排便习惯改变、乳头溢液等症状（≥1 项）

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