失独老人对现行特扶政策的“获得感”及其影响因素研究问卷

尊敬的女士/先生：

您好！

我是西南医科大学公共事业管理的学生，正在进行一项关于失独老人对现行特别扶助政策感受的学术研究。本研究旨在倾听您的声音，了解特别扶助政策在实施过程中的实际效果与您的切身感受。您的宝贵意见将帮助我们科学评估现行政策，为未来政策的完善提供真实、重要的参考，以期更好地回应您的需求。
A筛选与知情同意
A1. 您是否了解或领取过"计划生育特别扶助金"?
A2【知情同意】本问卷仅用于学术研究，对您提供的信息严格保密，可匿名填写，可随时退出。（如无特殊情况请尽量作答。）请选择同意后继续答题。
B基本信息
B1. 性别:
B2. 您的年龄是
B3. 受教育程度:
B4. 婚姻状况:
B5. 个人平均月可支配收入（元）:
B6. 主要生活来源:
B7. 自评健康状况:
B8. 失能程度（:
B9. 居住方式:
C 政策知晓与利用（公共政策评估视角）
请对下列陈述选择最符合的一项（1=完全不同意，5=完全同意）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
C1我清楚特扶金的发放标准和金额
C2我了解申请特扶金所需的全部手续
C3 我能够方便地获取到政策调整的最新信息
C4 我认为特扶金申请流程简洁、时效快
C5 除资金外，我知道政府还提供医疗/养老/殡葬等优先服务。

D 社会质量四维度获得感量表

【社会经济保障】（1=完全不同意，5=完全同意）

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
D1 特扶金能够覆盖我的基本生活开支
D2 特扶金让我不必为日常吃穿发愁
D3 特扶金（+医保/补贴）能缓解我看病的经济压力
D4 与身边同类老人相比，我认为自己得到的经济支持是公平的

社会凝聚类  

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
D5 我在社区中感受到被尊重，而非被贴标签
D6 当我需要帮助时，邻里/亲友愿意关心我
D7 我相信基层工作人员会真心为我争取权益
D8 我觉得自己的失独身份不会被公开泄露

社会融入类

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
D9 我能平等地使用社区老年活动室、图书馆等公共设施
D10 社区组织的文娱/志愿活动愿意邀请并照顾我参加
D11 我因为身体或经济原因被排除在某些活动之外
D12. 过去一年，我至少参加过1次社区组织的集体活动。

社会赋能类

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
D13 特扶政策让我觉得自己仍有生活掌控感
D14 我有信心安排自己未来一年的生活目标
D15 我可以把特扶金用于自己真正想做的事情（如旅游、学习、养生）
D16 总体而言，政策增强了我“过上想要生活”的能力

E 社会支持补充（正式+非正式）

正式支持（1=完全不可达，5=完全可及）

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
E1. 我能够方便地获取到特扶政策的详细信息（如发放标准、申请流程等）
E2. 政府或社区工作人员会主动关心我的生活状况
E3. 当我遇到困难时，我知道该向哪个部门或人员求助
E4. 社区提供的养老服务（如送餐、家政、护理）对我来说是可及的
E5. 您所在社区有无“失独家庭联系人”或“双岗”制度？

非正式支持

请根据您的实际情况选择（1=几乎没有，5=非常多）

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
E6. 亲戚或朋友经常与我保持联系，关心我的生活
E7. 邻居愿意在我需要时提供帮助（如代购物品、临时照料等）
E8. 我有可以倾诉心事的人（如亲友、志愿者、老同事等)
E9. 我参与过由亲友、邻居或志愿者组织的社交活动（如聚餐、散步、聊天等）

E10. 过去一个月，您向谁倾诉过心事？（可多选）

G开放性问题
G1. 您认为当前特扶政策最急需改进的1–2点是什么?【填空】
G2. 请用一句话描述政策带给您最大的变化或感受。【填空】
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