M区社区居家养老服务需求与满意度调查问卷
尊敬的老年朋友:您好!为了深入了解本社区老年人的养老服务需求,提升居家养老服务的质量与水平,我们特开展此次问卷调查。您的回答将对完善社区养老服务政策、优化服务项目提供重要参考。本问卷实行匿名填写,所有信息将严格保密,仅用于统计分析。请您根据实际情况填写,在相应的选项上打“√”或在横线上填写。感谢您的支持与配合!
1. 您所属的社区
七里墩社区
盛源社区
王家磨社区
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄段
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
4. 您的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
5. 您的健康状况
自理,身体良好
自理,有慢性病
部分失能,需他人协助
完全失能,长期卧床
6. 您是否了解社区提供的居家养老服务(如日间照料、助餐、助洁等)
非常了解
了解一些
听说过但不清楚
完全没听过
7. 在以下服务中,请您选出当前最需要的三项,并按需要程度从高到低排序(1代表最需要,3代表第三需要)
上门做饭/送餐
上门保洁
上门医疗护理
康复训练指导
日间托管照料
紧急呼叫救援
精神慰藉/陪伴聊天
健康知识讲座
助浴服务
法律援助
其他
8. 您认为当前社区提供的服务与您的实际需求匹配度如何
非常匹配
1
2
3
4
5
非常不匹配
9. 您使用过社区养老服务设施(如日间照料中心、活动室)吗
经常使用
偶尔使用
知道但从未使用
不知道在哪
10. 您不常使用社区养老服务设施的主要原因
服务项目不感兴趣
设施条件差
距离太远
工作人员不专业
收费不合理
不知道开放时间
其他
11. 如果您接受过上门服务,请对以下方面进行评价
非常不满意(1分)
不满意(2分)
一般(3分)
满意(4分)
非常满意(5分)
服务人员态度
服务人员专业性
服务及时性
服务价格合理性
12. 您是否享受过政府的养老补贴或购买的服务
是
否
13. 享受的政府养老补贴或服务类型
14. 您认为政府政策应优先惠及哪类老年群体
所有老年人
高龄老人(80岁以上)
独居/空巢老人
失能/半失能老人
经济困难老人
其他
15. 政府政策应优先惠及的其他老年群体请注明
16. 对于非免费的服务,您的支付意愿如何
愿意为高质量、专业化的服务付费
只接受免费或价格很低的服务
不愿意支付任何费用
17. 您使用智能手机的情况是
熟练使用各类APP
仅会微信、打电话等基础功能
基本不会用
18. 您是否使用或听说过“一键呼叫”、智能手环等养老设备
正在使用
听说过,想尝试
听说过,但不想用
没听说过
19. 您对通过手机APP或智能设备获取养老服务的态度是
非常欢迎,愿意尝试
可以试试看
操作复杂,有困难
排斥,不信任
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