腰椎间盘突出症患者社会支持与心理弹性调查问卷
您好！这是一份关于腰椎间盘突出症患者社会支持与心理弹性的调查问卷。问卷内容包括您的基本情况、社会支持状况和心理弹性水平等方面。所有数据仅用于研究目的，我们将严格保密您的个人信息。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与合作！
1. 性别
男
女
2. 年龄（岁）
3. 婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
4. 文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科
硕士或以上
5. 主要照顾者
配偶
子女
父母
自己
祖父母一辈
其他
6. 有无腰背受伤史
有
没有
7. 就诊医疗费用支付方式
职工医保
居民医保
贫困救助
全自费
其他
8. 生活自理程度
自理
部分自理
不能自理
9. 腰椎间盘突出的部位
L2-L3
L3-L4
L4-L5
L5-S1
10. 除腰椎间盘突出症外，有无合并其他的疾病
无
有
11. 腰椎间盘突出的部位
L2-L3
L3-L4
L4-L5
L5-S1
12. 对于腰椎间盘突出症将要采取的治疗方式
保守治疗
手术治疗
13. 以前是否因腰椎间盘突出症采取过手术治疗
无
有
14. 当前腰椎间盘突出症的疼痛程度
无痛(
1
)
剧痛(
10
)
社会支持评定
15. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
1个也没有
1~2 个
3~5 个
6 个或 6个以上
16. 近一年来您和谁住在一起
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
17. 您与邻居关系怎么样
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
18. 您与同事关系怎么样
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
19. 从家庭成员得到的支持和照顾
无
很少
一般
全力支持
夫妻
恋人
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
20. 过去，在您遇到急难情况时，曾得到的经济支持或解决实际问题的帮助来源
无任何来源
有来源
21. 经济支持或解决实际问题的帮助来源（可选多项）
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
22. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源
无任何来源
有来源
23. 安慰和关心的来源（可选多项）
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
24. 您遇到烦恼时的倾诉方式是怎样
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的 1-2 人诉述
如果朋友主动询问会说出来
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
25. 您遇到烦恼时的求助方式是怎样
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
26. 您会积极参加团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动吗
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
心理弹性评定
27. 我能适应变化
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
28. 我有亲密、安全的关系
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
29. 有时，命运或上帝能帮忙
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
30. 无论发生什么我都能应付
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
31. 过去的成功让我有信心面对挑战
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
32. 我能看到事情幽默的一面
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
33. 应对压力使我感到有力量
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
34. 经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
35. 事情发生总是有原因的
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
36. 无论结果怎样，我都会尽自己最大努力
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
37. 我能实现自己的目标
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
38. 当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
39. 我知道去哪里寻求帮助
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
40. 在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
41. 我喜欢在解决问题时起带头作用
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
42. 我不会因失败而气馁
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
43. 我认为自己是个强有力的人
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
44. 我能做出不寻常的或艰难的决定
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
45. 我能处理不快乐的决定
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
46. 我不得不按照预感行事
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
47. 我有强烈的目的感
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
48. 我感觉能掌控自己的生活
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
49. 我喜欢挑战
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
50. 我努力工作以达到目标
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
51. 我对自己的成绩感到骄傲
从来不
1
2
3
4
5
一直如此
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