老年脑卒中患者跌倒恐惧现状调查

尊敬的先生/女士：您好！

       我诚邀您参与本次“老年脑卒中患者跌倒恐惧现状”的研究。本次问卷仅用于学术研究，全程匿名填写、信息严格保密，自愿参与。作答无对错，按实际情况填写即可，预计约5分钟。感谢您的配合！

一、一般资料
1.性别:
2.年龄（岁）:
3.文化水平:
4.婚姻状况:
5.近一年有无跌倒:
若有，则跌倒次数为
6.行走是否需要工具辅助:
7.有无陪人:
8.脑卒中病程:
9.口服药种类:
二、单条目问题法
10.您害怕跌倒吗?
三、修订版跌倒效能量表（MFES）。该量表是测量您有多大把握确保自己在进行下述活动时不发生跌倒。0分：一点信心也没有；5分：有一定的信心；10分：有充足的信心；其他数值根据自身情况进行选择。
  • 一点信心也没有
  • 2
  • 3
  • 4
  • 有一定的信心
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 有充足的信心
11.更衣
12.准备简单的饭菜
13.沐浴
14.从椅子上起落
15.上下床
16.应门或接电话
17.在房间里走动
18.到橱柜或抽屉里拿东西
19.做轻体力家务活
20.简单的购物
21.使用公共交通工具
22.过马路
23.做轻体力园艺或晾晒衣服
24.上下台阶

四、简式老年抑郁量表（GDS-15）。请根据您的感受，选择相应的选项。


25.您对生活基本上满意吗?
26.您是否放弃了许多活动和兴趣爱好?
27.您是否觉得生活空虚?
28.您是否常感到厌倦?
29.您是否大部分时间感觉精神很好?
30.您是否害怕会有不好的事情发生在您身上?
31.您是否大部分时间感到快乐?
32.您是否经常有无助的感觉?
33.您是否宁愿呆在室内而不愿去做些新鲜事?
34.您是否觉得记忆力比大多数人差?
35.您是否认为现在活着是件好事?
36.您是否觉得像现在生活毫无意义?
37.您觉得精力充沛吗?
38.您是否觉得您的现状没有希望?
39.您是否觉得大部分人都过的比您好?
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