十堰市Z乡镇独居老人心理健康现状及影响因素调查问卷

尊敬的爷爷奶奶，您好！本次调查旨在了解十堰市Z乡镇独居老人的心理健康现状及相关影响因素，为更好地开展关爱独居老人的服务提供依据。本问卷实行匿名制，所有答案仅用于学术研究，不会泄露您的个人信息，请您根据自身最近一个月的实际情况，放心、如实填写。问卷中的选择题，只需在符合您情况的选项上打“√”即可；量表部分请根据自身感受选择对应频率。感谢您的理解与支持！
一、基础信息
1.
您的性别：
2.
您的年龄：
3.
您的文化程度：
4.
您的独居时长：
5.
您的身体健康状况：
6.
子女探望您的频率：
7.
您与邻里的互动频率：
8.
您是否经常感到心情低落或焦虑？
9.
您对目前独居生活是否满意？
10.
您是否愿意参加乡镇独居老人心理陪伴活动？
二、独居老人孤独感量表
11.
以下是人们有时会有的一些感受，请您仔细阅读每一条，根据您最近一个月内的实际感受，选择对应的频率（1=从不，2=很少，3=有时，4=一直），在对应数字上打“√”。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 一直
你常感到与周围人的关系和谐吗?
你常感到缺少伙伴吗?
 你常感到没人可以信赖吗?
 你常感到寂寞吗?
 你常感到属于朋友们中的一员吗?
你常感到与周围的人有许多共同点吗?
 你常感到与任何人都不亲密了吗?
你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗?
 你常感到想要与人来往、结交朋友吗?
你常感到与人亲近吗?
你常感到被人冷落吗?
 你常感到你与别人来往毫无意义吗?
 你常感到没有人很了解你吗?
你常感到与别人隔开了吗?
你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?
你常感到有人真正了解你吗?
 你常感到羞怯吗?
你常感到人们围着你但并不关心你吗?
你常感到有人愿意与你交谈吗?
 你常感到有人值得你信赖吗?
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