住院老年患者跌倒恐惧与功能性体适能问卷调查

尊敬的老年患者及家属:
您好!为全面了解住院老年患者的身体功能状况、跌倒风险及跌倒相关心理状态,进一步优化老年护理服务、制定个性化防跌倒干预措施,保障您的住院安全与康复质量,我们开展本次住院老年患者跌倒恐惧与功能性体适能问卷调查。
本问卷采用匿名形式填写,所有数据仅用于临床护理研究与质量改进,严格保护您的个人隐私与健康信息,绝不外泄。问卷内容围绕您的日常活动能力、身体感受、跌倒相关担忧等方面设计,问题简单易懂,填写过程约5-10分钟,无任何风险与不适。
请您根据自身真实感受与实际情况如实作答,您的认真填写将为提升老年患者住院安全、改善康复护理提供重要依据。感谢您的理解、信任与积极配合!
一、个人基本信息
1. 性别
2. 年龄
3. 住院天数
4. 您的婚姻状况
5. 您的职业状况
6. 您的居住情况
7. 目前您的身体状况是怎样的
8. 是否害怕跌到
二、国际跌倒效能感量表              (本部分为国际跌倒效能感量(FES‑I),用于了解您日常活动中不跌倒的信心。请根据近期真实感受选择,无对错之分,感谢您的配合。)
9. 本部分为国际跌倒效能感量(FES‑I),用于了解您日常活动中不跌倒的信心。请根据近期真实感受选择,无对错之分,感谢您的配合。
  • 不关注
  • 一点关注
  • 颇关注
  • 极度关注
家居清洁
穿脱衣服
煮饭
洗澡、淋浴
买东西、购物
从椅子上站起来/坐下
上/下楼梯
在家附近行走
拿高过头项/捡地上的东西
赶接电话
走在湿滑的地面上
拜访亲友
在人很挤的地方走
走在崎岖不平的路上(如保养不善没砌之路面)
上/落斜坡
出去参加活动如去活动中心、家庭聚会
三、功能性体适能测量
10. 上肢肌力(30s臂弯举实验,记录30s伸屈臂个数)
11. 下肢肌力(30s坐立试验,记录30s连续坐位站起个数
12. 上肢柔韧度(抓背试验,记录两中指指尖的垂直距离。第一次:___cm 第二次:___cm)
13. 下肢柔韧度(坐椅体前屈试验,记录指尖与足尖的距离。第一次___:cm第二次:___cm)
14. 动态平衡能力(1.83m折返走测试,记录完成1.83m折返走时间为多少秒)
15. .有氧耐力(6min步行试验,记录6min步行距离为多少米)
更多问卷 复制此问卷