维持性血液透析患者睡眠质量现状及影响因素调查问卷
我们正邀请您参加一项关于维持性血液透析患者睡眠质量现状及影响因素的学术研究。在您决定是否参加这项研究之前，您需要了解以下信息：研究目的是探讨维持性血液透析患者睡眠质量的现状及其影响因素；您需要完成一份约15-20分钟的问卷；您的所有回答将被严格保密，且数据仅用于统计分析，不会泄露您的个人隐私；您可以自愿决定是否参加，且在填写过程中可随时退出，不会对您造成任何不利影响。如果您同意参加，请继续填写问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 您的受教育水平
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的婚姻状况
未婚
已婚/同居
离异/丧偶
5. 您的家庭月收入
＜5000元
≥5000元
6. 您的医疗费用支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
7. 您的透析龄
3-12个月
1-3年
＞3年
8. 您的原发病类型
慢性肾小球肾炎
糖尿病肾病
高血压肾损害
多囊肾
其他
9. 您每周的透析次数
1次
2次
3次
4次及以上
10. 您是否合并其他慢性病
糖尿病
高血压
冠心病
脑血管疾病
高脂血症
其他
11. 您的吸烟情况
从不吸烟
曾经吸烟
目前吸烟
12. 您的饮酒情况
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
13. 您日常的休闲娱乐活动有哪些
下象棋
打麻将
听音乐
看电视
社交聚会
轻度运动
阅读
园艺
其他
无
14. 娱乐活动频率
每天
一周5次
一周3到4次
一周3次以下
无
15. 娱乐活动时间
小于1小时
3小时及以下
3小时以上
16. 您是否规律运动
是
否
17. 您的运动类型
散步
慢跑
太极拳
广场舞
游泳
骑自行车
其他
不运动
18. 运动时间
30分钟左右
1小时左右
大于1小时
19. 运动频率
每天
一周5次及以上
一周3到4次
一周3次以下
只是偶尔运动
20. 您的运动强度
轻度（微微出汗、无明显疲劳）
中度（出汗较多、略有疲劳）
重度（大量出汗、明显疲劳）
21. 近1个月，您对自身整体睡眠质量的评价
很好（0分）
较好（1分）
较差（2分）
很差（3分）
22. 入睡时间
≤15分钟（0分）
16-30分钟（1分）
31-60分钟（2分）
≥60分钟（3分）
23. 您每晚实际睡眠时间
＞7小时（0分）
6-7小时（1分）
5-6小时（2分）
＜5小时（3分）
24. 您每晚的卧床时间：___小时___分钟
25. 近1个月，您是否因以下情况影响睡眠而感到烦恼（按发生频率选择）
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
入睡困难（躺卧后难以入睡）
夜间易醒或早醒
夜间需要去厕所
睡眠中呼吸不畅
睡眠中咳嗽或鼾声大
睡眠中感觉冷
睡眠中感觉热
睡眠中做噩梦
睡眠中身体疼痛不适
其他原因
26. 近1个月，您是否需要使用催眠/助眠药物才能入睡
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
27. 近1个月，您在开车、吃饭、社交、工作/学习等日常活动中是否经常感到困倦
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
28. 近1个月，您在完成工作/学习、日常事务等任务时是否感到精力不足
无（0分）
轻度（1分）
中度（2分）
重度（3分）
29. 您是否有明确焦虑/抑郁病史
是
否
30. 近2周内，以下情况出现的频率
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上天数（2分）
几乎每天（3分）
感觉紧张、焦虑或烦躁
不能停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
31. 焦虑总分
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