周口市老年人健康状况调查
尊敬的受访者：
您好！我们正在进行一项关于老年人健康状况的调查。本问卷匿名填写，所有信息仅用于研究分析，请您放心如实作答。感谢您的支持与配合！
您的性别是？
男
女
您的年龄是？
您的体重状况(BMI)
体重正常
体重过低
超重
肥胖
你的文化程度
小学及以下
初中，高中
大专及以上
婚姻状况
已婚
其他
您的子女数
3人及以下
3人以上
您的月收入范围是？
3000元以下
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上
您的居住状况是？
独居
与家人同住
养老院或护理机构
您目前的居住地:
城市
农村
您目前的身体状况如何？
良好
一般
较差
您的日常饮食习惯是？
健康均衡
偶尔不健康
经常不健康
您每天的运动频率是？
每天
每周几次
偶尔
从不
您是否吸烟？
是
否
饮酒频率
从不
偶尔
经常
每天
你的睡眠质量如何
好
差
您认为影响您健康的最主要因素是什么？
遗传因素
生活方式
心理状态
您是否有慢性病史？
是
否
您目前患有的慢性病有哪些？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
中风
关节炎
泌尿系统疾病
肝胆疾病
脑血管疾病
胃肠疾病
慢性阻塞性肺疾病
骨关节疾病
肿瘤
其他
您认为您患慢性病最主要的原因是什么
不良生活习惯（如吸烟、酗酒、缺乏运动、高盐、高脂、高糖饮食，长期摄入加工食品和含糖饮料）
遗传因素(家族中有高血压、糖尿病或癌症病史的人群）
环境因素(空气污染、二手烟、职业粉尘或化学毒素)
您认为您患两种及以上慢性病的最主要原因是什么
不良生活习惯(如吸烟、醺酒、缺乏运动、高盐、高脂、高糖饮食，长期摄入加工食品和含糖饮料）
遗传因素(如家族中有高血压、糖尿病或癌症病史的人群）
环境因素(如空气污染、二手烟、职业粉尘或化学毒素）
您是否长期服用两种及以上治疗慢性病的药物？
是
否
您是否曾因服用多种药物出现以下情况？
头晕、乏力
恶心、食欲下降
肌肉酸痛或无力
记忆力减退或意识模糊
皮肤瘀斑
您是否知道所服药物之间可能存在相互作用？
非常清楚
了解一些
听说过但不清楚
完全不知道
您是否曾因药物相互作用或不良反应被医生调整过用药方案？
是
否
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