脊柱损伤患者康复信息采集问卷
您好!感谢您参与本次脊柱损伤患者康复信息采集。本问卷旨在收集您的基本信息、损伤情况及康复过程中的相关数据,以便为后续康复治疗提供参考。请您根据实际情况如实填写,您的信息将被严格保密。
1. 姓名
2. 性别
男
女
其他
未知
3. 年龄
4. 种族
白人
黑人
黄种人
拒绝回答
未知
5. 婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
未知
6. 受伤日期
7. 入院日期
8. 受伤时居住地
个人住所
医院
疗养院
学校等集体
监狱
其他
无家可归
9. 受伤原因
车祸
暴力
运动/娱乐
跌倒
并发症
其他
未知
10. 脊柱是否存在骨折或脱位
否
是
未知
11. 伴随严重损伤
否
是
未知
12. 是否手术
否
是
未知
13. 入院饮食状况
完全依赖
部分依赖
独立
患者拒绝
未知
14. 入院时是否可以行走
否
是
15. 入院康复是否乘轮椅
否
是
未知
16. 损伤类型
截瘫
四肢瘫
17. 既往病史
否
是
拒绝回答
未知
糖尿病
高血压
高脂血
关节炎
18. 个人史
否
是
拒绝回答
未知
饮酒
吸烟
关键肌肌力评估(左)
19. 左关键肌肌力
C5肱二头肌
C6腕伸肌
C7肱三头肌
C8中指屈肌
T1小指展肌
L2髂腰肌
L3股四头肌
L4胫前肌
L5趾长伸肌
S1小腿三头肌
关键肌肌力评估(右)
20. 右关键肌肌力
C5肱二头肌
C6腕伸肌
C7肱三头肌
C8中指屈肌
T1小指展肌
L2髂腰肌
L3股四头肌
L4胫前肌
L5趾长伸肌
S1小腿三头肌
关键肌肌力-左得分★
关键肌肌力-右得分★
关键肌肌力总分★
运动损伤平面-左★
运动损伤平面-右★
21. 骶部感觉与运动
感觉、运动消失
有感觉无运动
有运动无感觉
正常
22. ASIA分级
A
B
C
D
E
23. 神经损伤平面
24. 康复开始日期
25. 出院日期
26. 康复科住院天数
27. 出院居住地
个人住所
医院
疗养院
学校等集体
监狱
死亡
其他
无家可归
28. 出院膀胱状态
无异常
留置导尿管
未知
29. 出院饮食状况
完全依赖
部分依赖
独立
患者拒绝
未知
30. 出院时是否乘坐轮椅
否
是
未知
出院关键肌肌力评估(左)
31. 左关键肌肌力(出院)
C5肱二头肌
C6腕伸肌
C7肱三头肌
C8中指屈肌
T1小指展肌
L2髂腰肌
L3股四头肌
L4胫前肌
L5趾长伸肌
S1小腿三头肌
出院关键肌肌力评估(右)
32. 右关键肌肌力(出院)
C5肱二头肌
C6腕伸肌
C7肱三头肌
C8中指屈肌
T1小指展肌
L2髂腰肌
L3股四头肌
L4胫前肌
L5趾长伸肌
S1小腿三头肌
关键肌肌力-左得分★
关键肌肌力-右得分★
关键肌肌力总分★
运动损伤平面-左★
运动损伤平面-右★
33. 出院骶部感觉与运动
感觉、运动消失
有感觉无运动
有运动无感觉
正常
34. 出院ASIA分级
A
B
C
D
E
35. 出院神经损伤平面
36. 出院AISA等级
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