生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)

说明：为了全面了解您最近的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近1周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“√”或者填空）。此表不记名，不传外。谢谢合作。
统计分析指标包括总分、维度分、因子分，均以正向计分结果参与分析，即评分越高，生活质量越好。
第一部分：物质生活状态（条目F1~F10）四个维度。
F1.人均住房面积（选一项）
F2.您的住房面积有附加设施吗？（可多选）每个1分
F3.您对目前的住房条件：（选一项）
F4.1.生活便利性之上班：（选一项）
F4.2.生活便利性之子女上学或上班：（选一项）
F4.3.生活便利性之购买生活用品：（选一项）
F4.4.生活便利性之上娱乐场所：（选一项）
F4.5.生活便利性之求医：（选一项）
F5.您对目前社区服务条件（如生活是否方便，医学服务条件等）：(选一项)
F6.1.住房环境之安全性：（选一项）
F6.2.住房环境之绿化：（选一项）
F6.3.住房环境之卫生：（选一项）
F6.4.住房环境之噪音：（选一项）
F7.您对目前的居住环境：(选一项)
F8.食物消费占收入比例约为——%（选一项）
F9.医药费用自费承担的部分占的比例约为——%（选一项）
F10.您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：(选一项)
第二部分 躯体功能（F11~F30）
F11.近周来您的睡眠状态如何？(选一项)
F12.近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？(选一项)。
F13.近周来您的精力如何？(选一项)
F14.您对近周来的睡眠状况：(选一项)
F15.您对近周来的精力状况：(选一项)
F16.近一周来您有下述躯体症状吗？(如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等(选一项)
F17.您上述症状严重程度如何？(选一项)
F18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而用用某种药物(如：去痛片，安定及其它各种药物)？(选一项)
F19.您对目前的躯体健康状况：(选一项)
F20.与常人比较，近一周来您的进食状况是：(选一项)
F21.近一周来您的食欲如何：(选一项)
F22.您对最近一周来的进食情况：(选一项)
F23.近一周来您的性生活次数：(选一项)
F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍(如性欲下降、无性快感）。您近一周来的情况是：(选一项)。
F25.您对最近一周来性生活状况：(选一项)
F26.近一周来您的听力与视力如何？(选一项)
F27.近一周来您的生活自理能力如何(包括上厕所、进食、洗澡、梳洗、行走)？(选一项)
F28.近一周来您处理日常事务能力(包括家务、服药、乘、骑车、与人交往、管理钱财、购物等)如何？(选一项)
F29.您对目前自己的听觉、视觉等器官的功能满意程度如何？(选一项)
F30.您对目前自己的躯体活动能力感觉如何？
第三部分 心理功能（F31~F50）
F31.近一周来您的生活中遇到下述事情吗？(如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或亲人亡故，子女问题，人际关系紧张，收人突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等)(选一项)
F32.近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗？(选一项)
F33.您对近一周来的精神紧张程度：(选一项)
F34.近一周来，您经常觉得优郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等）（选一项）
F35.近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？(如表现为：无故或为一些小事担心，紧张不安，心里不踏实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳痛等)(选一项)
F36.近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气，易伤感等(选一项)
F37.近一周来，您是否心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓？(选一项)
F38.最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价值吗？(选一项)
F39.最近一周，您觉得生活轻松愉快吗？(选一项)
F40.您对自己一周来的情绪状态：(选一项)
F41.近一周来您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反应的敏捷性如何？(选一项)
F42.近一周来您集中注意力的能力如何？(选一项)
F43.近一周对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：(选一项)
F44.近一周来，遇事需要您作出决定时：(选一项)
F45.您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力，作决定能力的满意程度如何？(选一项)
F46.近一周来您觉得周围的人(包括社会、家庭)对您如何？(选一项)
F47.您近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是：(选一项)
F48.您对目前自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法：(选一项)
F49.您对目前自己的才能与外貌等：(选一项)
F50.近一周来您是是否为了调整您的心理状态(如烦恼、紧张、抑郁等等)而使用某些物质(如吸烟、饮酒、服药等)？
第四部分 社会功能（F51~70）
F51.近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从下列人员中得到的支持是（请逐项回答打√）
  • 总是能得到(2)
  • 部分能得到(1)
  • 极少或没有(0)
配偶（1）
子女或父母(0.8)
亲戚(0.4)
朋友(0.4)
同事或邻居等(0.4)
F52.近一周来，当下列人员需要您帮助时，您给予他的支持是：（请逐项回答打√）
  • 能全力帮助(2)
  • 能给予部分帮助(1)
  • 很少或不能提供帮助(0)
配偶（1）
子女或父母(0.8)
亲戚(0.4)
朋友(0.4)
同事或邻居等(0.4)
F53.您对近一周来从社会、家庭获得的帮助与支持：(选一项)
F54.您对近一周来自己帮助别人的状况：(选一项)
F55.近一周来，您与下列人员关系如何？
  • 很好，无矛盾(2)
  • 有些矛盾(1)
  • 关系紧张(0)
与子女或父母(1)
与亲戚(0.8)
与朋友(0.4)
与同事或邻居(0.4)
与领导(0.4)
F56.近一周来，您与下列人员的交往频率（包括相处、通信、电话等联系）
  • 经常来往(2 )
  • 无事不来往(1)
  • 极少或从不来往(0)
与子女或父母(1)
与亲戚(0.8)
与朋友(0.4)
与同事或邻居(0.4)
与领导(0.4)
F57.您对自己近一周来的人际关系处理：(选一项)
F58.近一周来您对单位，当地和全国的重要消息，新闻等(选一项)
F59.近一周来，您对自己生活、工作等有关的知识(请选一项)
F60a.近一周来，您的业余娱乐活动种类为：(请选择并填写具体时间)54321
F60b.上述娱乐项目所花费的时间为
F61.近一周来，您的业余娱乐活动与一周前比较：(选一项)
F62.您对近一周来的业余娱乐活动：(选一项)
F63.近一周来您的工作或劳动的能力(选一项)
F64.近一周来，您的工作或劳动效率如何？(选一项)
F65.您对自己目前的工作能力工作效率学习等能力：(选一项)
F66.近一周来您与配偶之间的感情；(如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等)(选一项)
F67.近一周来，夫妻一方或双方心中有苦恼时，相互间常常：(如无配偶，请评价与共同生活的亲人关系，如父母、子女等)(选一项)
F68.您对目前的婚姻状态：（如无配偶，请评价与家人的关系）（选一项）
F69.您目前承担的家务量（包括家务劳动、教育抚养子女、照顾父母等）大约为
F70.您对自己目前承担的家庭责任：(选一项)
总体生活质量因子
G1:您对自身健康总的满意程度是：(选一项)
G2.您对自己生活总的满意程度是：(选一项)
G3.您怎样评价近周来您的健康状况：(选一项)
G4.您对您的生活质量总体评价是：(选一项)
您的性别：
您的年龄：
更多问卷 复制此问卷