降阶梯随访
随访问卷有助于更好了解您的病情变化，感谢您的配合！
您的姓名：
近2周里，没有用药几次？
都按时用药
出现没有用药情况
没有用药原因
忘记用药
感症状好转自己停止用药
其他原因
没有用药几次或自己停止用药日期？
平均来说，在过去1周中，您有多少次因哮喘而在夜间醒来?
从来没有（0分）
几乎没有（1分）
少数几次（2分）
有几次（3分）
许多次（4分）
绝大多数时间（5分）
因哮喘而无法入睡（6分）
平均来说，在过去1周中，当您早上醒来时，您的哮喘症状平均有多严重?
没有症状（0分）
很轻微的症状（1分）
轻微的症状（2分）
中等程度症状（3分）
较严重的症状（4分）
严重的症状（5分）
很严重的症状（6分）
总体来说，在过去1周中，您的日常活动因哮喘受到何种程度的限制?
无任何限制（0分）
很轻微的受限制（1分）
轻微的受限制（2分）
中等程度受限制（3分）
很受限制（4分）
极度受限制（5分）
完全受限制（6分）
总体来说，在过去1周中，您因为哮喘而呼吸困难（指感觉呼吸费力或空气不够用）吗?
没有呼吸困难（0分）
很少呼吸困难（1分）
有些呼吸困难（2分）
中等程度呼吸困难（3分）
较严重的呼吸困难（4分）
很严重呼吸困难（5分）
非常严重的呼吸困难（6分）
总体来说，在过去1周中，您有多少时候出现喘息（指呼吸时气道发出持续的类似吹口哨或“咝咝”“呼噜”的异常声音）?
没有（0分）
几乎没有（1分）
有些时候（2分）
经常（3分）
许多时候（4分）
绝大多数时间（5分）
所有时间（6分）
总的来说，在过去的两周内你有多少时间，由于你的哮喘而觉得呼吸急促（指呼吸频率明显加快）?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为灰尘而感到烦恼或不得不避开这种环境?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为哮喘而觉得烦恼?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为咳嗽而感到烦恼?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为身边没有哮喘药物可用而感到害怕?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
总的来说，在过去的两周内你有多少时间，出现胸部紧缩感或胸部沉闷感?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为香烟雾而感到烦恼或不得不避开这种环境?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
总的来说，在过去的两周内，你有多少时间，因为你的哮喘而晚上无法睡好觉?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为哮喘而感到担忧?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
总的来说，在过去的两周内你有多少时间，胸部出现哮鸣音（指呼吸时听到持续的高音调的类似“哨声”或“音乐声”的附加音）?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为天气或空气污染而感到烦恼或不得不避免外出？
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
在过去的两周里，哮喘限制强体力活动（如仓促之时、锻炼、跑步上楼梯、体育运动）的程度?
完全受限制（1分）
严重受限制（2分）
很受限制（3分）
中等受限制（4分）
有限受限制（5分）
很少受限制（6分）
完全不受限制（7分）
在过去的两周里，哮喘限制中等体力活动（如走路、干家务、做园艺活、购物、爬楼梯）的程度?
完全受限制（1分）
严重受限制（2分）
很受限制（3分）
中等受限制（4分）
有限受限制（5分）
很少受限制（6分）
完全不受限制（7分）
在过去的两周里，哮喘限制社交活动（如谈话、与宠物或孩子玩耍、拜访朋友或亲戚）的程度?
完全受限制（1分）
严重受限制（2分）
很受限制（3分）
中等受限制（4分）
有限受限制（5分）
很少受限制（6分）
完全不受限制（7分）
在过去的两周里，哮喘限制与工作有关的事物（在工作时你必须做的任务）的程度?
完全受限制（1分）
严重受限制（2分）
很受限制（3分）
中等受限制（4分）
有限受限制（5分）
很少受限制（6分）
完全不受限制（7分）
过去2周里，按需使用信必可几次？
无
有加吸
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