示范基地基线问卷

各位参与者，您好！
我们是科技创新2030四大慢病重大专项“我国重大慢病防治适宜技术推广机制、模式与示范”（项目编号:2024ZD0524300、2024ZD0524304）课题组，本调查旨在了解您的呼吸系统疾病相关症状和健康素养。本次问卷不会涉及您的个人隐私，所有数据将严格保密，仅用于科研分析。问卷填写大约需要三分钟，若您有任何疑问欢迎随时联系我们（吴同学，电话:13721845845）。
您在任何阶段，无需任何理由均可退出本研究。感谢您的支持与参与！
若您同意参与，请点击下方的“同意”按钮开始问卷。
一、基本信息
您的手机号码：
1.您的性别：
2.您的出生年份（请输入4位年份，如：1978）
3.民族
请选择
4.婚姻状况：
5.教育程度：
6.职业：
7.您家庭人口数：
8.在过去一年中，您家庭的年收入约：
二、问卷部分
1.您的年龄？
2.您的吸烟总量？
吸烟总量=每天吸烟（包）×吸烟（年）
BMI计算
身高（m，米）
体重（kg，公斤）
BMI=体重指数
3.您的体重指数？BMI
体重指数=体重（kg）/身高2（m2）
4.没有感冒时您是否常有咳嗽？
5.您平时是否感觉有气促？
6.您主要使用生物燃料烹饪吗？（生物燃料指利用生物体制取的燃料，比如玉米秆、玉米芯等）
7.您父母、兄弟、姐妹及子女是否有人患支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺？

8.在您的生命中，您是否已经至少吸了100支烟？

9.过去1个月内，您感到气短有多频繁？

10.您是否曾咳出“东西”，例如黏液或痰？

11.请选择能够最准确地描述您在过去12个月内日常生活状况的答案。因为呼吸问题，您的活动量比以前少了

您是否有能力做到以下事情? 请在认同的选项上打勾
  • 非常困难
  • 困难
  • 容易
  • 非常容易
1.找到您所患有疾病的治疗信息功能
2.理解您所用药物附带的说明书
3.判断不同治疗方案的优点和缺点
4.在紧急情况下呼叫救护车
5.找到如何应对心理健康问题（如压力或抑郁等）的信息？
6.理解为什么自己需要进行健康检查(如：乳腺检查、测血糖、量血压)
7.判断您可能需要接种的疫苗种类
8.根据家人和朋友的建议，采取适当方式预防疾病
9.发现一些对您心理健康有益的活动(如冥想、锻炼、散步、普拉提等)
10.理解媒体(如：互联网、报纸、杂志)上有关如何变得更健康的信息
11.确定哪些日常行为（如饮酒和饮食习惯、运动等）会对您的健康产生影响
12.如果有意愿的话，参加一个运动组织或健身课程
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