HBS00054002-D67睡眠问卷

1. 编号
2. 近1个月，晚上上床睡觉通常在______点钟
3. 近1个月，从上床到入睡通常需要|__|__|min
4. 近1个月，通常早上 ______点起床
5. 近1个月，每夜通常实际睡______h（不等于卧床时间）
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
6. a．入睡困难（30min内不能入睡）
7. b．夜间易醒或早醒
8. c．夜间去厕所
9. d．呼吸不畅
10. e．咳嗽或鼾声高
11. f．感觉冷
12. g．感觉热
13. h．做噩梦
14. i．疼痛不适
15.

j．其它影响睡眠的事情

如有，请说明：
16. 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：
17. 近1个月，您用药物催眠的情况：
18. 近1个月，您常感到困倦吗？
19. 近1个月您做事情的精力不足吗？
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