造口患者基本情况登记
您好!感谢您参与本次造口患者基本情况登记。请根据患者的实际情况填写以下信息,您的配合对我们的工作非常重要。
1. 填表人
本人
亲属
护理人员
其他
2. 患者姓名
3. 患者性别
男
女
4. 患者年龄
5. 联系电话
6. 造口时间
7. 诊断
肿瘤
外伤
其他
8. 手术
Miles
Dixson
其他
9. 造口情况-部位
左上
左下
右上
右下
其他
10. 造口情况-位置
回肠
结肠
其他
11. 造口情况-类型
双腔
单腔
其他
12. 造口情况-还纳
近期
远期
永不
13. 造口情况-并发症
有
无
14. 造口情况-如有并发症
皮炎
溃疡
增生
狭窄
造口旁疝
回缩
分离
其他
15. 造口情况-更换频率
每日数次
每日一次
2-3日一次
4-5日一次
更长时间一次
16. 您是否愿意接受,主动联系您,并向对您提供帮助
需要
不需要
关闭
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