老年冠心病患者自我管理行为现状及影响因素分析
1. 性别
男
女
2. 年龄
50～60岁
61～70岁
＞70岁
3. 文化程度
小学及以下
初中
中专/高中
大专及以上
4. 婚姻状况
已婚
分居/离异
丧偶
5. 职业
在职
退休
无业
6. 居住方式
独居
与子女居住
与配偶居住
7. 居住地
城镇（包含市区）
农村
8. 医保类型
市居民医保
居民医保
自费
城乡贫困医保
新农合
职工医保
9. 月收入
1000～3000元
3001～5000元
＞5000元
10. 心功能分级
I 级
II 级
III 级
11. 得病以来入院治疗次数
1～5次
6～10次
≥10次
12. 患病年限
＜1年
1～5年
6～10年
＞10年
13. 是否曾接受过冠心病介入手术
是
否
14. 近三个月中，您食盐摄入情况？
＞210g
180～210g
150～179g
120～149g
＜120g
15. 您近一周中，每天吃肉类是否小于75克？
是
否
16. 您的吃肉类型是
瘦肉
肥瘦肉
肥肉
内脏
17. 近一周中，吃蛋数量为
0-3个
4-7个
7个以上
18. 记忆周中吃煎炸食品的数量为（如油饼，油条，炸糕等）
0次
1-4次
5-7次
7次以上
19. 近一周中吃奶油糕点的次数为
0次
1-4次
5-7次
20. 近三个月中，您饮酒量是什么情况？
每次大于60ml纯酒精量（对应啤酒大于520ml）
每次40没来～60ml纯酒精量（对应啤酒350-520ml）
每次小于40ml纯酒精量（对应啤酒小于350ml）且经常饮酒
每次小于40ml纯酒精量（对应啤酒小于350ml）且偶尔饮酒
从不饮酒
21. 近三个月中，您吸烟是什么情况？
6支以上/日
3-5支/日
1-3支/日
偶尔吸
从不吸
22. 标题
从不
很少
偶尔
经常
总是
过去三个月中是否能合理搭配饮食营养？
过去三个月中，您是否能平衡工作、活动和休息？
过去三个月中，您是否能保持日常生活规律？
23. 近三个月中，您参加活动和锻炼的频率是什么情况？
从来不参加参与推荐的活动（如快走跳舞，打太极拳，游泳，爬楼梯等）
参与推荐的活动每周不到30分钟
参与推荐的活动每周30-60分钟
参与推荐的活动每周1-3小时
参与推荐的活动，每周3小时以上
24. 过去三个月中，您能否自行监测心绞痛发作的具体情况？（频率、严重程度、持续时间）
从不记录
每15～30天一次
每7～14天一次
每3～7天一次
每1～2天一次
25. 标题
从不
很少
偶尔
经常
总是
过去三个月中，您是否能自己定期监测脉率和心率？
过去三个月中，您是否能定期监测血压？
过去三个月中，您是否能就诊前总结病情，写下需问的问题？
过去三个月中，您是否会主动学习疾病相关保健知识？
过去三个月中，您是否关注药物的作用？
过去三个月中，您是否关注药物副作用？
过去三个月中，您是否与他人交流疾病的信息与感受？（包括医护人员和病友等）
过去三个月中，您是否能制定战胜疾病的生活、锻炼等计划和目标？
26. 过去三个月中，您的复查次数为
0次
1次
2次
3次
4次
27. 标题
从不
很少
偶尔
经常
总是
在过去三个月中，您是否能够严格按照医生的建议服药？
在过去三个月中，您是否能够随身携带急救药物？
在过去三个月中，当心绞痛发作时，您能识别并正确自救吗？
您的家属能学习急救知识吗？
过去三个月中当，您紧张、激动时，能采用自我放松的技巧吗？
在过去三个月中，当您情绪低落时能鼓励自己振作吗？
过去三个月中，你有使疾病不影响自己的信心吗？
过去三个月中，您能重试喜欢的休闲娱乐吗？
28. 过去两年中，您是否接种过流感疫苗？
0次
1～2次
3～4次
5～6次
29. 过去两年中，您是否接种过肺炎疫苗？
0次
大于1次
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