（随访）肝郁脾虚型焦虑状态中医证候评分量表
感受近1周以来是否具有以下症状
1. 您的姓名：
2. 胁肋胀痛
无（0分）
轻（1分）：隐隐作痛，不影响正常工作
中（2分）：疼痛较重，影响生活
重（3分）：疼痛剧烈，难以忍受
3. 恶心呕吐
无（0分）
轻（1分）：偶有恶心
中（2分）：时有恶心，偶有呕吐
重（3分）：频频恶心，有时呕吐
4. 嗳气（打嗝呃逆）
无（0分）
轻（1分）：每日少于4次
中（2分）：每日4～10次
重（3分）：每日多于10次
5. 脘痞腹胀
无（0分）
轻（1分）：食后脘闷腹胀，半小时内自行缓解
中（2分）：食后脘闷腹胀，2小时内自行缓解
重（3分）：整日脘闷腹胀
6. 纳呆食少
无（0分）
轻（1分）：食欲差，饭量减少1/3～2/3
中（2分）：无食欲，饭量减少2/3以上
重（3分）：厌食，食量甚少，或不食
7. 烦躁易怒
无（0分）
轻（1分）：有时情绪不稳，烦躁发怒
中（2分）：易烦躁发怒，但多数能控制
重（3分）：经常烦躁发怒，难以自我控制
8. 太息（叹气）
无（0分）
轻（1分）：偶有太息
中（2分）：精神刺激则太息发作
重（3分）：太息频作
9. 神疲乏力
无（0分）
轻（1分）：精神不振，可坚持体力劳动
中（2分）：精神疲乏，勉强坚持日常工作
重（3分）：精神极度疲乏，不能坚持日常工作
10. 心悸（心慌）
无（0分）
轻（1分）：偶有发生
中（2分）：经常发生
重（3分）：反复发作，不易缓解
11. 气短
无（0分）
轻（1分）：活动后气短
中（2分）：稍动即气短
重（3分）：不动时亦气短
12. 失眠
无（0分）
轻（1分）：睡眠易醒，或睡而不实，晨醒过早，不影响工作
中（2分）：每天睡眠少于4小时，但尚能坚持工作
重（3分）：彻夜不眠，难以坚持工作
13. 便溏（大便不成形）
无（0分）
轻（1分）：每日1次
中（2分）：每日2～3次
重（3分）：每日3次以上
14. 头晕目眩
无（0分）
轻（1分）：偶有发生
中（2分）：经常发生
重（3分）：经常发作，不易缓解
15. 面色少华
无（0分）
轻（1分）：淡白
中（2分）：淡白无华
重（3分）：苍白
16. 与刚做完治疗时相比，之前好转的症状是否有反弹复发？或者最近出现了什么新症状？
关闭
更多问卷
复制此问卷