FAI队列研究——六月调查
1. 您的姓名是？
2. 您本次的手术部位是
左髋
右髋
3. Ⅰ、疼痛
无（44）
轻微（40）
轻度，偶服止痛药（30）
轻度，常服止痛药（20）
重度，活动受限（10）
不能活动（0）
4.
Ⅱ、功能
（1）跛行
无（11）
轻度（8）
中度（5）
重度（0）
不能行走（0）
5. 行走时辅助
不用（11）
长距离用一个手杖（7）
全部时间用一个手杖（5）
1个拐杖（4）
2个手杖（2）
2个拐杖（0）
不能行走（0）
6. 行走距离
不受限（11）
1公里以上（8）
500米左右（5）
室内活动（2）
卧床或坐椅（0）
7. 功能活动
上楼梯正常（4）
正常，需扶楼梯（2）
勉强上楼（1）
不能上楼（0）
8. 穿鞋袜
穿袜子，系鞋带容易（4）
困难（2）
不能（0）
9. 坐椅子
任何角度坐椅子，大于1个小时（5）
高椅子坐半个小时以上（3）
坐椅子不能超过半小时（0）
10. 公共交通
能上公共交通 （1）
不能上公共交通 （0）
11. 您的髋部或腹股沟区的整体疼痛情况?
非常痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无疼痛
12. 您上楼或下楼困难吗?
非常困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无困难
13. 您长距离走路困难吗?
非常困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无困难
14. 您髋关节有摩擦 弹响或绞索感吗?
非常严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
没有问题
15. 您推拉 提放或搬动重物困难吗?
非常困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
不困难
16. 您在运动或娱乐活动中害怕急停或急转吗?
非常害怕
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
不害怕
17. 您活动后髋关节的疼痛程度?
非常疼
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无疼痛
18. 您是否因为髋关节问题不敢抱小孩?
非常担心
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
不担心
19. 您的髋关节问题是否影响性生活?
非常严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无影响
20. 您关注髋关节障碍的程度?
持续关注
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
从不会
21. 你对不能保持理想健康水平有多担心?
非常担心
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
从不会
22. 髋关节问题是否分散您的注意力?
非常严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
从不会
23. 上述12项问题，没有类似活动请将题号写下，全部活动均有则填无
24. 站立15分钟
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
25. 上下私家车
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
26. 穿鞋袜
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
27. 爬比较陡的山坡
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
28. 下比较陡的山坡
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
29. 爬一层楼梯
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
30. 下一层楼梯
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
31. 上/下路边台阶
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
32. 深蹲
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
33. 进/出浴缸（如同跨越高度从地面到大腿中段的栏杆）
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
34. 坐15分钟
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
35. 起身行走
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
36. 行走约10分钟
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
37. 行走15分钟或以上
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
38. 患侧髋关节（下肢）旋转/扭动
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
39. 在床上翻身
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
40. 轻、中度活动（如站立、行走）
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
41. 重度活动（推、拉、搬抬重物）
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
42. 娱乐活动
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
43. 跑步1英里（1500米）
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
44. 起跳运动
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
45. 落地运动
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
46. 扭髋运动（如打高尔夫球）
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
47. 急跑急停
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
48. 侧方移动（横向行走）
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
49. 低强度运动（如快走）
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
50. 影响运动成绩发挥的程度
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
51. 可参加任何想参与的活动
无困难（4）
轻度困难（3）
中度困难（2）
重度困难（1）
不能完成（0）
有困难，但不由髋关节原因所致（如疼痛）
52. 疼痛VAS(现阶段)
无痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
难以忍受的剧烈疼痛
53. 疼痛VAS(术后两天)
无痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
难以忍受的剧烈疼痛
54.
请在您当时能从事的运动或者与您相应的体能状态后面打勾
10竞技运动——国家或者国际级足球运动
9竞技运动——低级别足球运动、冰球、摔跤、体操
8竞技运动——曲棍球、壁球或者羽毛球、跳跃类田径运动、下坡滑雪
7竞技运动——网球、奔跑类田径运动、摩托车赛道赛、手球、篮球
娱乐运动——足球、曲棍球或者冰球、壁球、跳跃类田径活动、娱乐性或者竞技性越野寻途赛
6娱乐性运动——网球或者羽毛球、手球或者篮球、下坡滑雪、至少每周5次的跑步
5工作——重体力劳动(如建筑、林业)，竞技运动——自行车赛、越野滑雪，娱乐性活动——每周至少2次在不平场地上跑步
4工作——中度体力劳动(比如开卡车、较重的室内工作)，娱乐性活动——骑自行车、越野滑雪、每周至少2次以上在平地上跑步
3工作——轻体力劳动(比如护理)，竞技或者娱乐性运动——游泳，在林地里行走
2工作——轻体力劳动，在不平地面上行走(但是不能在林地里行走)
1工作——坐着做的工作，在平地上行走
55. 我觉得比平常容易紧张或着急
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
56. 我无缘无故地感到害怕
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
57. 我容易心里烦乱或觉得惊恐
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
58. 我觉得我可能将要发疯
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
59. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
60. 我手脚发抖打颤
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
61. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
62. 我感觉容易衰弱和疲乏
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
63. 我得心平气和，并且容易安静坐着
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
64. 我觉得心跳得很快
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
65. 我因为一阵阵头晕而苦恼
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
66. 我有晕倒发作，或觉得要头晕似的
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
67. 我吸气呼气都感到很容易
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
68. 我的手脚麻木和刺痛
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
69. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
70. 我常常要小便
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
71. 我的手脚常常是干燥温暖的
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
72. 我脸红发热
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
73. 我容易入睡并且一夜睡得很好
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
74. 我做恶梦
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
75. 我感到情绪沮丧，郁闷
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
76. 我感到早晨心情最好
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
77. 我要哭或想哭
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
78. 我夜间睡眠不好
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
79. 我吃饭像平时一样多
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
80. 我的性功能正常
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
81. 我感到体重减轻
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
82. 我为便秘烦恼．
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
83. 我的心跳比平时快
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
84. 我无故感到疲劳
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
85. 我的头脑像往常一样清楚
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
86. 我做事情像平时一样不感到困难
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
87. 我坐卧不安，难以保持平静
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
88. 我对未来感到有希望
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
89. 我比平时更容易激怒
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
90. 我觉得决定什么事很容易
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
91. 我感到自已是有用的和不可缺少的人
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
92. 我的生活很有意义
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
93. 假若我死了别人会过得更好
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
94. 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
95. 进食
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
96. 洗澡
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
97. 修饰
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
98. 穿衣
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
99. 控制大便
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
100. 控制小便
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
101. 上厕所
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
102. 床椅转移
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
103. 行走
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
104. 上下楼梯
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
105. 近1个月，晚上上床睡觉通常几点钟
106. 近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟
107. 近1个月，通常早上几点起床
108. 近1个月，每夜通常实际睡眠几个小时（不等于卧床时间）
109. a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
110. b. 夜间易醒或早醒
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
111. c. 夜间去厕所
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
112. d. 呼吸不畅
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
113. e. 咳嗽或鼾声高
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
114. f. 感觉冷
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
115. g. 感觉热
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
116. h. 做恶梦
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
117. i. 疼痛不适
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
118. j. 其它影响睡眠的事情。如有，请说明:
119. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
120. 近1个月，您用药物催眠的情况
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
121. 近1个月，您常感到困倦吗
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
122. 近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
123. 是否术前康复
124. 术前康复时间 天
125. 术前康复频率 次/天
126. 术前单次康复时长 min/次
127. 是否术后住院康复
128. 术后第几天开始住院康复
129. 住院康复时间 天
130. 住院康复频率 次/天
131. 住院单次康复时长 min/次
132. 是否居家康复
133. 居家康复时间 天
134. 居家康复频率 次/天
135. 居家单次康复时长 min/次
136. 是否重返运动
是
否
137. 重返运动时间
138. 运动时VAS评分（0~10分）
139. 同侧有无再次受伤
是
否
140. 对侧有无受伤
是
否
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