预测腓总神经损伤的恢复时间

1. 年龄(岁)

2. 姓名

3. 性别

女男

4. 体重(Kg)

5. 身高(米)

6. 吸烟史

无吸烟史有吸烟史与吸烟者共同生活或工作大于20年

7. 喝酒史

无喝酒史偶尔喝酒经常喝酒

8. 有无基础疾病

糖尿病周围神经病变肾病严重营养不良无

9. 损伤机制

A创伤性B压迫性C特发性

10. 损伤性质分级(1-5)

11. 有无存在合并损伤

骨折血管损伤大面积软组织挫伤其他神经损伤无

12. 有无神经手术

有无

13. 有无神经缺损

有缺损无缺损

14. 康复介入时间(天)

15. 足背伸肌力(0-5)

16. 足外翻肌力(0-5)

17. 基线疼痛评分(0-10)

18. 小腿外侧感觉缺失范围

0-正常1-感觉减退2-感觉缺失(范围＜50%)3-完全缺失(范围＞=50%)

19. 足背侧感觉缺失范围

0-正常1-感觉减退2-感觉缺失(范围＜50%)3_完全缺失(范围＞=50%)

20. 基线EMG纤颤电位

存在不存在

21. 基线EMG新生电位

存在不存在

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