广东省肺结节无忧健康俱乐部问卷(圣美)

专业服务,信息严格保密
广东省肺结节无忧健康俱乐部是广东省医院协会医院健康管理专业委员会肺癌早筛早诊早治联盟主办的、专注于肺结节健康管理的平台,旨在通过科普教育、专家咨询、健康监测等方式,帮助会员更好地管理肺结节。俱乐部将定期举办线上线下活动,包括健康讲座、专家义诊、会员交流等(注:带*号为必填项)

知情同意说明

欢迎参与本问卷调查。本调查由广东省医院协会医院健康管理专业委员会肺癌早筛早诊早治联盟组织,旨在收集有关肺结节管理相关的健康信息,用于科学研究、健康服务优化及公众健康教育。

请您知悉以下事项:

  1. 1、自愿参与:您的参与完全出于自愿,您有权在任何时候中止填写而无需说明原因。

  2. 2、信息保密:我们承诺严格保护您的个人隐私。所有调查数据将仅用于研究目的,不会用于任何商业用途,且将在分析时做匿名化处理。

  3. 3、风险与益处:本问卷不涉及任何身体检查或治疗,填写问卷不会对您造成风险。您的参与将有助于推动肺结节健康管理的完善,具有重要的公共健康意义。

  4. 4、咨询与撤回权利:如您在填写过程中有任何疑问,可随时联系我们的工作人员。您也可以随时选择撤回参与。

继续填写问卷即表示您已阅读并理解上述内容,并同意参与本次调查。

我已阅读并同意上述知情同意的内容。我同意免费加入广东省肺癌早筛早诊早治联盟的“广东省肺结节无忧健康俱乐部”,会员资格为期一年。
基本信息
1、姓名
2、您的性别
3、您的出生年月
4、您的籍贯
5、您的手机号码
6、您的住址
您的吸烟相关情况
7、您是否有吸烟习惯?
8、您每天吸烟多少支?
9、您吸烟多少年?
10、如您已戒烟,戒烟多少年?
11、您是否常处于二手烟的环境?(家人或同事常在您面前吸烟)
环境与健康史
12、您是否经常做饭,接触厨房油烟?
13、您的工作或生活环境中,是否长期接触石棉、二氧化硅、氡、砷、铬、铍、镉等物质?
14、您是否曾有肺结节?
15.、您是否曾患过恶性肿瘤?
16、您是否患过以下慢性肺部疾病?(多选题)
17、您的亲属中(父母、子女、亲兄弟姐妹)是否患过肺癌?
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