2型糖尿病患者自我感受负担与自我管理行为的相关性的调查问卷

尊敬的糖友:

  您好!非常感谢您愿意参加本次调查。此次调查问卷用于“2型糖尿病患者自我感受负担与自我管理行为”,共有三个量表。请您阅读题目时结合自己实际的想法和做法,选择一个与真实情况最接近的答案,在选项数字序号上打“√”,“____”填相应内容。本人承诺对您的信息进行严格的保密,获取的所有内容只用做科学研究,真诚感谢您的配合!祝早日康复! 

1.性别
2. 2.年龄 ______ 岁
3.文化程度
4.婚姻状况
5.职业
6.家庭人均月收入
7.医疗费用支付方式
8.吸烟史
9.饮酒史
10.糖尿病家族史
11.现居住地
12.您的主要照顾者
1.个人糖尿病病程
2.因本病住院次数
3.目前的糖尿病治疗方式
4.生活中血糖监测频率
5.是否有糖尿病足
6.是否合并其他并发症

1.担心照顾者因照顾我而影响健康()。

2.我担心照顾者因帮助我承担过多的责任()。

3.我认为照顾我需要耗费过多的费用()。

4.我感到我是照顾者的“大麻烦”()。 

5.我感到我是照顾者的负担()。

6.我感到由于我的疾病,照顾者随时要面对很多事情()。

7.我对我的照顾者提出的要求而感到内疚()。

8.我认为我给我的照顾者带来了经济困难()。

9.我认为我的照顾者对我的照顾超出他们的能力()。

10.我担心我的照顾者身体不能够应对照顾我的需求()。

1.平时严格控制饮食

2.出门到熟悉的地方用餐(如朋友、亲戚家)时仍控制饮食

3.与不熟悉的人一起用餐时仍控制饮食

4.在假日、生日或出外应酬时仍控制饮食

5.在同一类食物中进行食物代换

6.定时用餐

7.平时坚持锻炼

8.繁忙时仍坚持锻炼

9.主观上不想运动时仍坚持锻炼

10.周末或节假日仍坚持锻炼

11.平时遵医嘱按时服药

12.出门在外时仍按时服药

13.遵医嘱按量服药

14.平时定期监测血糖或尿糖

15.岀门在外时仍定期监测血糖或尿糖

16.记录毎次血糖或尿糖的测定值

17.感到不舒服时增加血糖或尿糖的测量次数

18.平时穿软底、宽松、透气的鞋袜

19.毎日检查足部并在足部涂抹润肤露

20.出外应酬仍穿软底、宽松、透气的鞋袜

21.按规定修剪趾甲

22.足部有异常时立即找医护人员处理

23.血糖控制不佳时及时找医师处理

24.自觉血糖太低时采取正确的自我处理措施

25.血糖比平时髙时采取正确的自我处理措施

26.运动时采取预防低血糖措施

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