哮喘控制测试 C-ACT(4岁-11岁）（脱敏前）

1. 患儿姓名：

2. 编号

3. 目前正在使用的哮喘控制药物

信必可（布地奈德福莫特罗粉吸入剂）舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂）辅舒酮（丙酸氟替卡松吸入气雾剂）其他（请注明药物名称）

4. 目前正在使用的生物制剂：

奥马珠单抗度普利尤单抗其他（请注明药物名称）

5. 已经脱敏治疗多久？

0月（未开始脱敏治疗）6月1年1年6月2年2年6月3年＞3年

6. 正在使用的脱敏制剂

安脱达（皮下脱敏）阿罗格（皮下脱敏）霉菌制剂（皮下脱敏）我武（舌下脱敏）其他（请说明）

7. 脱敏治疗开始日期：

哮喘控制测试 C-ACT(4岁-11岁）

第1步让您的孩子回答前面4道问题，如果您的孩子需要帮助，您可以帮助孩子阅读或理解这些问题，但要让孩子知道选择答案。您自己回答剩下的三道问题，不要让您孩子的答案影响您的回答。答案没有对错之分。

第2步，每道问题中所选答案后面的数字，是该道题的得分

第3步，将每个得分加起来就是总分

让受试者独立完成以下问题

8. 今天你的哮喘怎么样?

很差（0分）差（1分）好（2分）很好（3分）

9. 当你在跑步锻炼或运动时哮喘是个多大的问题?

这是个大问题，我不能做我想做的事（0分）这是个问题，我不喜欢它（1分）这是个小问题，但我能应付（2分）没问题（3分）

10. 你会因哮喘而咳嗽吗？

会，所有时间会（0分）会，大部分时间会（1分）会，有些时间会（2分）从来不会（3分）

11. 你会因为哮喘而在夜里醒来吗?

会、所有时间会（0分）会、大部分时间会（1分）会、有些时间会（2分）从来不会。（3分）

请让受试者家属回答下面的问题，不要让受试者的答案影响家属的回答：

12. 在过去的四周里，您的孩子有多少天有日间哮喘 ?

没有（5分）1~3天（4分）4~10天（3分）11~18天（2分）19~24天（1分）每天（0分）

13. 在过去的四周里，您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声?

没有（5分）1~3天（4分）4~10天（3分）11~18天（2分）19~24天（1分）每天（0分）

14. 在过去的四周里，您的孩子有多少天因为哮喘而在夜里醒来?

没有（5分）1~3天（4分）4~10天（3分）11~18天（2分）19~24天（1分）每天（0分）

15. 总分

16. 您的孩子得分意味着什么?

19分或更少，如果您的孩子得分是19分或更少，这或许表明您孩子的哮喘没有得到最妥善的控制20分或更多，如果您的孩子得到20分或更多，哮喘或许在控制之中，在评估孩子的哮喘时，医生可能考虑其他因素，您应该拜访医生，讨论孩子的哮喘情况。

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