健康体检自测问卷2025版

健康体检问卷是健康体检项目的基本组成部分。对发现疾病线索和健康隐患、开展健康评估、提供预防建议具有重要意义。请根据您的实际情况，在选项前方框内勾选，没有请填写“无”。
个人基本信息
1. 姓名
2. 性别
3. 出生日期
4. 联系电话
5. 证件类型
6. 受教育程度
7. 婚姻状态
8. 职业
9. ___省___市___区/县，居住时长___年
10. 既往史及家族史，没有写“无”
11. 疾病既往史与家族史
  • 有
  • 无
糖尿病
高血压
血脂异常
冠心病
脑血管病
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾脏病
高尿酸血症/痛风
恶性肿瘤
其他疾病
12. 患病时长（年）
糖尿病
高血压
血脂异常
冠心病
脑血管病
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾脏病
高尿酸血症/痛风
恶性肿瘤
其他疾病
13. 是否遵医嘱按时服药
  • 是
  • 否
糖尿病
高血压
血脂异常
冠心病
脑血管病
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾脏病
高尿酸血症/痛风
恶性肿瘤
其他疾病
14. 恶性肿瘤名称
15. 其他疾病名称
16. 本人过敏史
17. 过敏史详情
18. 本人手术史
19. 手术史详情
20. 生活方式信息
21. 吸烟情况
22. 吸烟___年,每日平均___支
23. 您饮酒的频率如何
24. 平均1天您的白酒饮用量
25. 平均1天您的啤酒饮用量
26. 平均1天您的葡萄酒/黄酒/米酒饮用量
27. 您每次饮酒≥6单位的频率
28. 饮食习惯
29. 饮食口味
30. 每天夜间睡眠时长___小时，午睡___分钟
31. 睡眠质量
32. 每周有___次进行高强度活动？每次做多长时间？___分钟
33. 每周有___次进行中等强度活动？每次做多长时间？___分钟
34. 每周有___次步行？每次步行多长时间？___分钟
35. 每天累积有多长时间坐着或躺着（不包括睡觉时间）？___小时___分钟
广泛性焦虑自评量表（选做项目），在过去两个星期，有多少时间您被以下问题所困扰?
36. 感觉紧张、焦虑或烦躁
37. 不能停止或控制担忧
38. 对各种各样的事情担忧过多
39. 很难放松下来
40. 由于不安而无法静坐
41. 变得容易烦恼或急躁
42. 害怕将有可怕的事发生
抑郁自评量表（选做项目）在过去两个星期，有多少时间您被以下问题所困扰?
43. 做什么事都感到没有兴趣或乐趣
44. 感到心情低落
45. 入睡困难、很难熟睡或睡太多
46. 感到疲劳或无精打采
47. 胃口不好或吃太多
48. 觉得自己很糟，或很失败，或让自己或家人失望
49. 注意很难集中，例如阅读报纸或看电视
50. 动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反——您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
51. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
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