糖尿病老人健康调查
尊敬的老年朋友:
您好!本次问卷旨在了解重庆市荣昌区糖尿病老人全生命周期(预防、诊疗、康复、随访)健康管理的现状,识别当前存在的问题,为优化健康管理服务、提升您的健康水平提供参考。本问卷实行匿名制,所有收集到的信息仅用于学术研究,严格保密您的个人隐私,请您根据自身实际情况如实填写,感谢您的理解与支持!
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 您的文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的婚姻状况
已婚(有配偶)
丧偶
离异
未婚
5. 您的居住方式
与子女同住
与配偶同住
独居
养老院居住
其他
6. 您的月收入水平(元)
1000及以下
1001-3000
3001-5000
5001-8000
8001及以上
无收入
7. 您是否有医保(城镇职工医保/城乡居民医保等)
是
否
8. 明确诊糖尿病的年限
1年及以下
1-5年
5-10年
10年及以上
9. 您所患糖尿病类型
1型糖尿病
2型糖尿病
不清楚
10. 您是否合并其他慢性疾病(如高血压,冠心病等)
是
否
11. 确诊糖尿病前您是否了解糖尿病的预防知识(如饮食、运动,血糖监测相关)
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
12. 确诊前,您是否参加过社区/医院组织的糖尿病预防科普活动(如讲座,义诊)
经常参加
偶尔参加
从未参加
13. 确诊前,您是否定期进行血糖筛查(每年至少一次)
是,定期筛查
偶尔筛查
从未筛查
14. 您认为自身糖尿病的发病与以下哪些因素相关
遗传因素
饮食不当高糖,高脂
缺乏运动
肥胖
熬夜作息不规律
压力过大
不清楚
其他
15. 您确诊糖尿病的渠道是
常规体检发现
出现不适后主动就医检查
社区筛查发现
家人督促就医
其他
16. 您确诊后是否及时接受规范治疗(如遵医嘱用药,注射胰岛素)
是完全遵医嘱
基本遵医嘱,偶尔遗漏
不太遵医嘱
未接受规范治疗
17.
您就医时优先选择的医疗机构类型
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
区级医院
市级及以上医院
私人诊所
其他
18. 您选择当前就医机构的主要原因
距离近,交通便利
医疗费用低
医疗水平高
服务态度好
熟人推荐
医保报销比例高
其他
19. 您是否了解自身血糖控制目标(如空腹血糖,餐后两小时血糖范围)
非常清楚
比较清楚
一般
不太清楚
完全不清楚
20. 您就医时,医生是否会向您详细讲解病情,治疗方案及注意事项?
每次都会
大部分时候会
偶尔会
从未
21. 您认为当前就医过程中存在的主要问题
就医排队时间长
医生诊疗时间短
医疗费用过高
交通不便
讲解不够详细
无问题
其他
22. 您是否接受过医疗机构的定期随访服务(如电话随访,上门随访,门诊随访)
经常接受(每月至少一次)
偶尔接受(每三个月一次)
很少接受
从未接受
23. 随访时工作人员主要关注您的哪些情况
血糖控制情况
用药情况
饮食运动情况
身体不适症状
其他
24. 您是否会主动向随访人员反馈自身的健康问题
每次都会
大部分时间会
偶尔会
从不
25. 您日常是否会自行监测血糖
每天都监测
每周3-5次
每周1-2次
偶尔监测
从未监测
26. 您监测血糖后是否会记录监测结果并告知医生
会详细记录并及时告知
会记录但偶尔告知
不记录也不告知
不监测
27. 您认为当前随访服务存在的主要问题
随访频率过低
随访内容不全面
工作人员专业水平不足
随访方式不便(如仅电话随访)
无随访服务
其他
28. 您对糖尿病全生命周期健康管理(预防,诊疗,康复,随访)的了解程度
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
29. 您获取糖尿病健康管理知识的主要渠道
医生讲解
社区科普活动
电视/广播
手机视频微信
家人朋友告知
书籍/手册
其他
30. 您是否希望获得更多的糖尿病健康管理服务(如科普讲座,康复指导)
非常希望
比较希望
无所谓
不太希望
完全不希望
31. 您最需要的糖尿病健康管理服务类型
饮食营养指导
运动康复指导
血糖监测技巧指导
用药指导
中医康复指导
心理疏导
科普知识讲座
上门随访服务
其他
32. 您希望的健康管理服务方式
社区现场讲座/指导
线上直播/视频指导
电话咨询
上门服务
手册/传单发放
其他
33. 您认为药学服务(如用药咨询,合理用药指导)对糖尿病管理是否有帮助
非常有帮助
比较有帮助
一般
不太有帮助
完全没有帮助
34. 您是否愿意接受社会工作者提供的健康管理协助(如就医陪同,健康知识讲解)
非常愿意
比较愿意
无所谓
不太愿意
完全不愿意
35. 您对重庆市荣昌区糖尿病老人权生命周期健康管理服务有什么建议?
36. 您在糖尿病健康管理过程中还遇到了哪些其他问题?
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