健康随访调查问卷
您好！感谢您参与本次健康随访调查。请根据您的实际情况填写以下问题，您的回答对我们非常重要。本问卷采用匿名方式进行，我们将严格保密您的个人信息。
1. 本次随访对应项目
心电初筛（ECG）
影像质控
两者都有
2. 随访编号（匿名）
3. 你是否已按建议完成复查/就医？
已完成复查/就医
已预约（已有日期）
还未复查（计划中）
暂不打算复查
4. 复查/就医结果（按医生告知）
医生提示“需要进一步检查/治疗”（或“异常”）
医生提示“无明显异常”
还未拿到结果/不清楚
5. 预约复查日期
6. 暂未复查的原因
时间安排困难
距离/交通不便
费用顾虑
觉得没症状/不需要
不理解为什么要复查
其他（请在下一题补充说明）
7. 最近 7 天是否出现以下情况？
心悸/心跳不齐
胸闷/胸痛
头晕/晕厥
呼吸困难
明显乏力
无上述情况
8. 相较上次筛查，你的情况
好转
无变化
变差
不确定
9. 你是否愿意在后续收到复查提醒？
愿意
不愿意
10. 联系方式（用于提醒）
11. 补充说明
关闭
更多问卷
复制此问卷