中小学生近视及相关因素调查

尊敬的家长、亲爱的同学：

       您好！近视已成为影响儿童、青少年身心健康的重要问题之一，为全面掌握中小学生近视发生、发展现状及相关影响因素，使学校-家庭-社区-学生四驱联动科学开展近视防控工作，守护孩子视觉健康，我们特开展本次问卷调查。

       您的参与将为我们的研究提供宝贵的帮助，帮助我们更好地理解同学们的需求，并为未来制定科学有效的干预策略提供依据。本问卷实行匿名填写，所有数据仅用于统计分析和学术研究，我们承诺严格保密个人及家庭信息，绝不外泄。

        问卷填写大约需要5分钟，请您和孩子根据真实情况客观填写，答案无对错之分，您的真实反馈对研究结果至关重要。

再次感谢您抽出宝贵的时间参与我们的研究，您的支持对我们非常重要！ ………………………………………………………

我已知晓并同意将所收集的数据用于科学研究
一、学生基本信息
1.性别:
3. 2.年龄（周岁）_______岁
3.年级
4.家庭居住地
5.你的学校所在地
6.你是否是独生子女
7.你平时的同住人是
8.你是否住校
9.你是否近视
11. 10.若你近视，你的裸眼视力左眼_____度，右眼_____度）
11.体格测量
（1）身高               米（精确到0.01米，如1.65米）
13. （2）体重 ___________   千克（精确到0.1千克,如40.2千克）
14. （3）腰围（卷尺在肚脐位置绕水平一周测量，精确到0.1厘米，如70.3厘米）____________  厘米
15. （4）臀围（卷尺在臀部最突出的位置绕水平一周测量，精确到0.1厘米，如70.3厘米）____________厘米
二、校内用眼环境与行为（学生填写）
1.班级座位调换频率:
2.课桌椅高度调整:
3.眼保健操完成情况:
4.课间10分钟活动地点:
5.教室日常光线:
6.教室多媒体（黑板/投影/电子屏）观感:
三、读写姿势与近距离用眼习惯
1.日常读写（看书/写字），眼离书的距离≥一尺（33厘米）:
2.握笔姿势，指尖离笔尖约一寸（3.3厘米）:
3.读写坐姿，胸口离桌沿一拳，腰背挺直:
4.老师提醒读写坐姿:
5.父母是否提醒读写坐姿:
6.在阳光下看书或电子屏:
7.在光线昏暗下看书或电子屏:
8.躺着/趴着看书或电子屏:
9.走路/乘车时看书或电子屏:
四、过去一周电子屏幕使用情况
1.每天平均看电视时长:
2.每天平均使用手机/平板时长:
3.每天平均使用电脑时长:
4.睡前玩手机的时长:
5.观看电视屏幕距离:
6.看手机/平板的距离（提示一臂距离大约30-40厘米）:
7.电子屏幕使用场景:
8.屏幕亮度调节:
五、户外活动及饮食
1.父母因作业或辅导班挤占孩子运动时间:
2.每周体育课节数:
3.每周球类运动次数:
4.每周球类运动时间:
5.平均每天户外活动时长:
6.平均每天睡眠时间:
7.护眼食物摄入:
8.甜食/油炸食品摄入:
六、校外用眼与护眼行为
1.孩子每日校外作业/课外读写时长:
2.孩子每日校外课外补习（线上/线下）用眼时长:
3.孩子主动护眼行为:
4.孩子晚上写作业或阅读时有无用护眼台灯:
5.孩子晚上写作业或阅读时有无用家庭照明灯（顶灯）:
七、室内外场景
1.教室后墙、学习园地等位置的张贴物（挂图、海报、手抄报等）情况:
2.教室内绿色植物（盆栽、绿植等）的摆放情况:
3.所在校园的整体绿化情况（树木、草坪、花坛等）:
4.你家里绿色植物（盆栽、绿植等）的摆放情况
5.你家书桌的摆放位置与窗户的关系:
6.你的房间（儿童房或私人空间）墙面装饰（壁纸、海报、照片等）情况:
7.你在家常做的近距离精细活动（拼图、魔方、画画、手工等）频率:
8.你所居住小区（家庭居住环境）的绿化（树木、草坪、花坛等）情况:
9.你日常居住地或（步行10分钟内区域），儿童游乐场、迷宫、攀爬网、沙池、戏水区等复合型活动空间情况:
10.你上学路上（步行/骑行路段）的绿化或公园分布情况:
62. 八、你（学生）最近1个月的睡眠情况
1.近1个月，晚上上床睡觉通常在_____点钟。（24小时制，如22:30）
2.近1个月，从上床到入睡通常需要_____ 分钟。
3.近1个月，通常早上          点起床（24小时制，如6:30）
65. 4.近1 个月，每夜通常实际睡眠______小时(不等于卧床时间)。
对下列问题请选择1个最适合您的答案。
5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉寒冷
g.感觉燥热
h.做恶梦
i.身体疼痛不适
j.其它影响睡眠的事情
如有，请说明:
6.近1个月，您认为自己的睡眠质量
7.近一个月，您是否经常使用药物（包括医生处方或自购）来帮助睡眠
8.近1个月，您常感到困倦吗
9.近1个月，您做事情的精力不足吗
10.近1个月，您的室友是否发现您有打鼾或睡眠中呼吸暂停（喘不过气）的情况
九、最近一周的心理状态请根据您的实际情况，选出最符合你感受的选项
1. 平时并不困扰我的事让我心烦。
2. 我不想吃东西，我胃口不好。
3. 我觉得即便有家人和朋友的帮助，也无法摆脱苦闷。
4. 我觉得自己和别人一样好。
5. 我很难集中精力去做事。
6. 我感到压抑。
7. 我觉得做任何事都很吃力。
8. 我觉得未来有希望。
9. 我觉得我的生活是失败的。
10. 我感到害怕。
11. 我睡眠不好。
12. 我很幸福。
13. 我比平时话少了。
14. 我感到孤独。
15. 人们对我不友好。
16. 我生活得很愉快。
17. 我曾放声痛哭。
18. 我感到忧愁。
19. 我觉得人们不喜欢我。
20. 我走路很慢。
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