药安心-老年与残障群体用药安全调研问卷
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1. 您是否参加访谈
A. 是
B. 否
2. 您的身份
A. 老人
B. 残障群体
C. 照护者
D. 其他
3. 您/照护对象的年龄
4. 您/照护对象的性别
男
女
5. 您/照护对象的居住方式
A. 独居
B. 与配偶/子女同住
C. 养老院/福利机构
D. 其他
6. 您/照护对象是否还在工作
A. 是
B. 否
7. 您/照护对象身体状况
A. 身体状况良好，生活完全自理
B. 身体状况一般，生活基本自理
C. 身体状况较差，部分生活需协助
D. 身体状况极差，生活完全不能自理
8. 您/照护对象是否患有慢性病
A.无任何慢性疾病
B. 1种慢性疾病
C. 2种慢性疾病
D. 3种及以上慢性疾病
9. 您/照护对象是否属于残障群体
A. 听力障碍
B. 视力障碍
C. 肢体障碍
D. 否
E. 其他
10. 您/照护对象家庭的全年总收入
A. 贫困家庭(家庭年收入10w以下)
B. 温饱家庭(家庭年收入10~20w)
C. 小康家庭(家庭年收入20~40w)
D. 中产家庭(家庭年收入40~80w)
E. 高产家庭(家庭年收入80~200w)
F. 富裕家庭(家庭年收入200~500w)
G. 富豪家庭(家庭500w以上)
11. 您/照护对象家庭收入的主要来源
A. 家庭成员工资/劳务报酬
B. 养老金/退休金
C. 政府补贴
D. 亲属赡养/资助
E. 经营性收入(如开店、务农等)
F. 财产性收入(如房租、存款利息等)
G. 其他
12. 您/照护对象目前每天需要服用的药物有几种？
1种
2~3种
4~5种
6种及以上
13. 您/照护对象的日常用药由谁负责管理
A. 自己管理
B. 家属亲友管理
C. 专职照护者管理
D. 社区/养老机构管理
E. 其他
14. 您/照护对象用什么方法提醒按时吃药
A. 手机闹钟/用药提醒APP
B. 家人/照护者口头提醒
C. 分药盒(按日期时段提前分装)
D. 日历或便签记录
E. 凭记忆自行服药
F. 其他
15. 您/照护对象手机操作熟练程度如何
A. 熟练操作
B. 基本操作
C. 仅能完成接打电话等最简单的功能
D. 熟练使用各类APP及手机设置
E. 完全不会使用智能手机
16. 您/照护对象希望用药辅助工具具备哪些核心功能？
A. 简单易懂的定时语音提醒
B. 一键呼叫医生/药师咨询用药问题
C. 可视化分药指引（如大字图片、步骤视频）
D. 药品过期提醒
E. 多药联用风险提示
F. 其他
17. 您/照护对象在多种药物时，是否有过漏服/错服/吃混药物的经历
A. 从未有过
B. 偶尔（每月1~2次）
C. 经常（每月3次以上）
D. 总是(每周1~2次）
18. 您/照护对象是否使用过过期药品？
A. 经常使用，不清楚药品有效期
B. 偶尔使用，没注意到过期
C. 很少使用，发现过期后立即丢弃
D. 从未使用
19. 您/照护对象是否经历过因用药不当导致的身体不适（如头晕、恶心、病情加重等）？
A. 多次经历，曾因此就医
B. 经历过一次，症状较轻
C. 从未经历过
D. 不确定是否与用药有关
20. 您/照护对象是否有固定的医生/药师提供长期用药指导？
A. 有，定期复诊并咨询用药问题
B. 有，但很少主动咨询
C. 没有固定的，需要时临时找医生
D. 从未咨询过专业人士
21. 社区是否为老年/残障群体提供免费的用药安全科普、用药指导等服务？
A. 经常提供，形式多样（讲座、上门指导等）
B. 偶尔提供，一年1-2次
C. 很少提供，仅在特殊节日开展
D. 从未提供
E. 不清楚
22. 您/照护对象在用药过程中遇到问题时，主要通过什么渠道解决
A. 咨询主治医生
B. 咨询药店药师
C. 询问家人/照护者
D. 网上搜索答案
E. 放任不管
23. 您认为当前针对老年/残障群体的用药辅助工具存在的最大问题是什么？
A. 操作复杂，不适合该群体使用
B. 价格昂贵，难以负担
C. 功能不贴合实际需求
D. 缺乏售后指导和维护
E. 其他
24. 您认为老年与残障群体的用药安全问题，目前是否得到了足够的社会重视？
A. 完全没有重视，相关措施严重缺失
B. 重视程度不足，仅停留在表面宣传
C. 比较重视，有部分措施但效果一般
D. 非常重视，相关保障很完善
25. 您认为解决老年与残障群体用药安全问题，最需要优先推进的措施是什么？
A. 优化药品包装设计（增大字体、开启瓶盖、盲文标识）
B. 加强社区上门用药指导服务
C. 为照护者提供免费专业培训
D. 推广简单易用的智能用药辅助工具
E. 建立用药随访机制，医生定期跟踪用药情况
F. 其他
26. 您是否愿意参与/支持老年与残障群体用药安全相关的公益活动
A.非常愿意，主动参与
B.愿意，有时间就参加
C.不确定，看活动形式
D.不愿意
27. 您对于改善老年与残障群体的用药安全还有其他建议吗？
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