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（一）基本信息模块

1.年龄:

18-30岁31-45岁46-60岁61岁及以上

2.性别:

男女

3.学历:

小学及以下初中高中/中专大专及以上

4.参保类型:

职工医保居民医保其他（请注明）

5.家庭月收入:

3000元及以下3001-5000元5001-8000元8001元及以上

6.疾病类型:

慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等，需长期复诊）非慢性病（如感冒、急性肠胃炎等，偶发就诊）无特定疾病（常规体检或临时就医）

7.就诊区域类型:

中心城区（如历下区、市中区等）近郊区域（如长清区、章丘区等）远郊县（如平阴县、商河县等）

8.就诊类型:

普通门诊患者（近2年在基层医疗机构就诊≥1次）慢性病复诊患者（近2年在基层医疗机构就诊≥4次）跨区县就诊患者（非就诊机构所在区县参保，跨区就诊≥2次）

（二）政策认知模块

9.是否知道门诊共济改革（即门诊费用可纳入医保统筹报销）:

知道（明确了解改革内容，如报销比例、起付线等）听说过（仅模糊知道名称，不了解具体内容）不知道

10.对基层医疗机构门诊共济报销比例的了解程度:

清楚（能准确说出比例范围）大致清楚（知道比大医院高）不清楚

11.了解政策的途径（可多选）:

社区/医院宣传海报、手册医保局官网/公众号、APP弹窗医生/护士接诊时告知家人/朋友介绍短视频平台（抖音、快手等）企业/社区宣讲会其他（请注明）

12.对门诊共济改革起付线（济南基层机构200元）的认知:

清楚，认为合理清楚，但认为过高不清楚，未关注目的:评估患者对政策关键条款的认知与接受度，为政策调整提供参考。（三）就医行为模块

13.改革前后在基层医疗机构的就诊频次变化:

明显增加无明显变化明显减少

14.优先选择基层医疗机构就诊的原因（可多选）:

报销比例高，自付费用少离家近/交通便利，就医成本低就诊排队时间短，效率高药品配备齐全，无需前往大医院医生服务态度好，沟通充分其他（请注明）

15.改革后未选择基层医疗机构就诊的主要原因（可多选，仅未优先选择基层者填写）:

不清楚报销政策，担心无法报销药品配备不足，常用药断货诊疗设备落后，无法满足诊断需求就医等待时间过长医生专业水平不足其他（请注明）

16.单次门诊自付费用:

50元以下51-100元101-200元201-500元500元以上

17.门诊费用报销方式（可多选）:

线下窗口报销（需排队提交材料）线上APP/官网报销（手动上传材料）一站式即时结算（就诊后直接结算，无需额外操作）未报销过

18.就诊等待时间（从挂号到见到医生）:

15分钟以内16-30分钟31-45分钟46-60分钟60分钟以上

（四）满意度评价模块

19.政策宣传度满意度（宣传渠道、内容清晰度等）:

非常不满意不满意一般满意非常满意

20.报销便捷性满意度（流程复杂度、排队时长、到账速度等）:

非常不满意不满意一般满意非常满意

21.药品供应满意度（常用药/慢性病药配备齐全度、断货频率等）:

非常不满意不满意一般满意非常满意

22.诊疗设备满意度（设备先进性、检查准确性等）:

非常不满意不满意一般满意非常满意

23.医生服务态度满意度（耐心程度、病情解释清晰度等）:

非常不满意不满意一般满意非常满意

24.就医环境满意度（候诊区整洁度、座椅数量、舒适度等）:

非常不满意不满意一般满意非常满意

25.后续服务满意度（复诊提醒、健康指导、随访服务等）:

非常不满意不满意一般满意非常满意

26.总体满意度（对门诊共济改革在基层医疗机构实施效果的综合评价）:

非常不满意不满意一般满意非常满意

（五）开放性问题

27.您认为门诊共济改革在基层医疗机构实施过程中，最需要改进的方面是什么?

28.对于基层医疗机构的药品供应、报销流程、政策宣传等方面，您有哪些具体建议?

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