中国尿计划信息采集表-尿计划病人端

一、人口学资料
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 出生日期
4. 身高（cm）
5. 体重（kg）
6. 民族
7. 您在过去21天内是否有发烧的情况及使用抗感染/抗病毒药物的情况
二、社会经济学表
8. 您的受教育程度
9. 您的工作类型
10. 您的税后年收入情况
11. 您的婚姻状态
三、个人生活方式调查
12. 吸烟情况
13. 饮酒情况
14. 运动情况
15. 每天花多长时间看电视或玩手机
16. 每天大约睡几个小时
17. 您每天吃多少新鲜蔬菜和水果
18. 您日常生活中吃鱼的频率
19. 您日常生活中吃牛肉/羊肉/猪肉的频率
20. 您日常生活中吃加工肉类（如培根、火腿、香肠、鸡块）的频率
四、焦虑和抑郁量表
21. 您最近有自杀或自残的念头吗
22. 您最近嗜睡吗
23. 您最近难以入睡/失眠吗
24. 您最近行动或说话的速度/频率发生变化吗
25. 您最近感到对生活不满吗
26. 您最近感到疲倦或精力不足吗
27. 您最近难以集中精力做事吗
28. 您最近是否总是担心不好的事情发生
29. 您最近是否感到烦躁不安
30. 您最近感到难以放松
31. 您最近容易烦躁或易怒
32. 您最近对很多事情都过于担心
33. 您有过长时间的悲伤或抑郁情绪吗
五、中医体质判定量表
（一）平和质
34. 您体力充沛吗
35. 您容易疲乏吗
36. 您说话声音低弱无力吗
37. 您感觉胸闷不乐、情绪低沉吗
38. 您比一般人耐受不了寒冷吗
39. 您能适应外界自然和社会环境变化吗 
40. 您容易忘事（健忘）吗？
（二）气虚质
41. 您容易气短（呼吸急促、喘不上气）吗?
42. 您容易心慌吗？
43. 您容易头晕或站起时眩晕吗?
44. 您比别人容易感冒吗？
45. 您喜欢安静、懒得说话吗？
46. 您活动量大就容易出虚汗吗？
（三）阳虚质
47. 您手脚发凉吗？
48. 您胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗？
49. 您感到怕冷，衣服比别人穿得多吗？
50. 您比别人更容易患感冒吗？
51. 您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？
52. 您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻拉肚子吗？
（四）阴虚质
53. 您感到脚心发热吗？
54. 您感觉身体、脸上发热吗？
55. 您皮肤或口唇干吗？
56. 您口唇的颜色比一般人红吗？
57. 您容易便秘或大便干燥吗？
58. 您面部两颊潮红或偏红吗？
59. 您感到眼睛干涩吗？
60. 您感到口干咽燥，总想喝水吗?
（五）痰湿质
61. 您感到胸闷或腹部胀满吗？
62. 您感觉身体沉重不轻松或不爽快吗？
63. 您有额部油脂分泌多的现象吗？
64. 您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？
65. 您嘴里有黏黏的感觉吗？
66. 您平时痰多，特别是感到咽喉部总有痰堵着吗？
67. 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
（六）湿热型
68. 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
69. 您脸上容易生座疮或皮肤容易生疮疖吗？
70. 您感到口苦或嘴里有苦味吗？
71. 您大便有粘滞不爽，有解不尽的感觉吗？
72. 您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
73. 您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）
74. 您的阴囊潮湿吗？（限男性回答）
（七）血瘀型
75. 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？
76. 您两颧部有细微红斑吗？
77. 您身上有哪里疼痛吗？
78. 您面色晦暗或容易出现褐斑吗？
79. 您会出现黑眼圈吗？
80. 您口唇颜色偏黯吗?
（八）气郁质
81. 您精神紧张、焦虑不安吗？
82. 您多愁善感、感情脆弱吗？
83. 您容易感到害怕或受到惊吓吗？
84. 您胁肋部或乳房胀痛吗？
85. 您无缘无故叹气吗？
86. 您咽喉部有异物感，口吐之不出，咽之不下吗？
（九）特禀质
87. 您没有感冒也会打喷嚏吗？
88. 您没有感冒也会鼻痒、流鼻涕吗？
89. 您有因季节变化、地理变化或异味等原因而喘促的现象吗？
90. 您容易过敏（药物、食物、气味、花粉、季节交替时、气候变化）吗？
91. 您的皮肤起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？
92. 您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？
93. 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
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