学生情况调查（幼儿园、特教一组）

       您好！这是针对您班级内学生个人情况的调查，请认真作答。如有疑问请联系对应的心理老师，非常感谢您的配合！

填写问卷的教师姓名
学生姓名
学生性别
学生班级
请根据这孩子过去一年的行为回答以下各题，并选择对应的选项 ，是【不符合】、【有点符合】或【完全符合】。请务必回答每一题。
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
1. 能体谅到别人的感受。
2. 不安定、过分活跃、不能较长时间地保持安静。
3. 经常抱怨身体不适（如头痛、肚子痛或恶心）。
4. 很乐意与别的小孩分享东西(糖果、玩具、笔等) 。
5. 经常情绪失控（如发脾气或大吵大闹）。
请根据这孩子过去一年的行为回答以下各题
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
6. 比较孤独，比较多自己玩 。
7. 一般来说比较顺从，通常大人要求做的都肯做 。
8. 有很多担忧，经常表现出忧虑 。
9. 如果有人受伤、沮丧或生病，都很乐意提供帮助 。
10. 当坐着时，会持续不断地摆弄手脚或扭动身子 。
请根据这孩子过去一年的行为回答以下各题
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
11. 至少有一个好朋友 。
12. 经常与别的小孩吵架或欺负他们 。
13. 经常不高兴、情绪低落或哭泣 。
14. 一般来说，受别的小孩所喜欢 。
15. 容易分心，不能全神贯注，注意力集中时间短。
请根据这孩子过去一年的行为回答以下各题
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
这一题请选择【完全符合】。
16. 在新的环境下，会紧张或爱黏人 ，容易失去信心 。
17. 对别的孩子友善。
18. 经常撒谎或欺骗 。
19. 受别的小孩捉弄或欺负 。
20. 经常自愿地帮助别人(老师、保育员或其他小孩) 。
请根据这孩子过去一年的行为回答以下各题
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
21. 做事前会思考。
22. 从别人那里偷东西 。
23. 跟大人相处比跟小孩相处融洽 。
24. 对很多事物感到害怕 ，容易受惊吓 。
25. 做事情能做到底，注意力持久 。
26. 概括而言，你认为这孩子是否有一项或多项以下的困难：情绪、注意力、行为或和别人相处方面?
  • 否
  • 是，有轻微困难
  • 是，有明显困难
  • 是，有严重困难

如果你的回答为「是」，请回答以下有关这些困难的问题 ：
  • 少于 1个月
  • 1 至 5个月
  • 6 至 12个月
  • 超过 1 年以上
27. 这些困难出现多久了?
请继续回答以下各题
  • 没有
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
28. 这些困难是否困扰着这孩子?
29.1. 这些困难是否对这孩子在日常生活中的【同伴关系】造成干扰?
29.2. 这些困难是否对这孩子在日常生活中的【上课学习】造成干扰?
30. 这些困难有没有加重你自己（指老师本人）或全班同学的负担?
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