孕妇健康促进行为与延迟折扣的相关性分析

第一部分 基本信息
1. 您的年龄（周岁）：
2. 您的民族
3. 您的宗教信仰
4. 您现在居住地属于：
5. 您的最高学历是
6. 您目前的职业状态是
7. 您家庭所有成员的月总收入约为
8. 您的婚姻状况
9. 您配偶/伴侣的最高学历是
10. 目前你主要与谁同住？
11. 您感受到的来自家庭（丈夫、父母等）的关怀与支持程度如何？
12. 您的家人是否会主动提醒或帮助您进行健康管理？
13. 从家到您长去的产检医院，单程所需时间大约是？
14. 您认为前往产检医院的交通费用如何？
15. 您本次孕产期医疗费用主要的支付方式是？
第二部分 孕期相关情况
16. 您当前的孕周是多少周？
17. 您的孕前身高是（  ）cm，孕前体重是（  ）kg？
18. 这是您第几次怀孕？（包括本次）
19. 您已有几个孩子？
20. 在本次怀孕前，您是否有规律锻炼的习惯（指每周大于等于3次，每次大于等于30分钟的中等强度运动）？
21. 您过去是否有过自然流产、人工流产、胚胎停育、异位妊娠等不良孕产史？
22. 本次怀孕的受孕方式是？
23. 本次怀孕对您和家庭来说是？
24. 截至目前，您是否被医生诊断过以下疾病？
25. 孕前是否患有以下慢性疾病？
第三部分 健康相关认知与行为
26. 您认为你本次怀孕发生并发症（如糖尿病、高血压）的风险有多大？
27. 您在怀孕前有吸烟/饮酒习惯吗？怀孕后是否戒除？
本量表是对您现在的生活方式或个人习惯的调查，请根据自身的真实情况选择一个最确切的答案。1=从不，2=偶尔，3=经常，4=总是
28. 选用低脂、低油及低胆固醇的食物
29. 向医护人员报告我不正常的征兆或症状
30. 按照计划的程序做锻炼
31. 感觉自己正以积极的方式成长变化
32. 对于别人取得的成绩容易进行表扬
33. 限制进食糖或含糖食物
34. 每天抽空放松自己
35. 相信我的生活是有目标的
36. 与他人维持有意义、有满足感的关系
37. 每天吃大约3～6两的谷类食物、米或面
38. 对医护人员的建议理解有困难时，能提出疑问
39. 参加轻度或中等强度的体力活动（如每周进行5次或以上的，每次持续30～40分钟的散步）
40. 接受生命中那些我无法改变的事
41. 对未来充满希望
42. 与好朋友一起度过时间
43. 每天吃200～400g水果
44. 当询问我的照顾者时能得到不同意见
45. 在业余时间参加（娱乐性的）体力活动（如游泳、跳舞、骑单车）
46. 睡觉前能想一些愉快的事情
47. 容易对他人表示关心、爱和温暖
48. 每天吃300～500g的新鲜蔬菜
49. 与医护人员讨论我的健康问题
50. 每周至少做三次伸展运动（扩胸运动、弯腰、踢腿）
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