COPD患者相关调查问卷
尊敬的患者:
您好!为深入了解慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的健康知识认知现状与健康教育需求,为临床制定精准、有效的健康教育方案提供实证依据,我们开展了本次问卷调查。问卷采用匿名形式,所有数据仅用于学术研究,将严格保密您的个人信息。请根据自身实际情况如实作答,无需过多思考,您的真实反馈对本研究至关重要。感谢您的理解、支持与配合!
一、般资料调查
1. 您的性别:
女
男
2. 您的年龄:
﹤40岁
40-79岁
≥80岁
3. 您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的职业:
离退休人员
在职人员
无职业
其他
5. 您的医疗费用支付方式:
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险
商业保险
其他
6. 您的COPD病程:
≤5年
6-10年
≥11年
7. 您的COPD疾病分级(根据医生诊断):
I级
II级
III级
IV级
8. 您是否有吸烟史:
有
无
9. 您每年住院次数:
1-2次
≥3次
未住院
二、健康知识认知调查
(采用5分制:1=极不了解,2=不太了解,3=一般,4=比较了解,5=非常了解)
10. 您对COPD病因及危险因素的了解程度
1分
1
2
3
4
5
5分
11. 您对COPD常用治疗药物类别及作用的了解程度:
1分
1
2
3
4
5
5分
12. 您对日常病情监测方法(症状、体征记录)的了解程度:
1分
1
2
3
4
5
5分
13. 您对预防呼吸道感染方法的了解程度
1分
1
2
3
4
5
5分
14. 您对腹式呼吸、缩唇呼吸等康复锻炼方法的了解程度:
1分
1
2
3
4
5
5分
15. 您对COPD相关营养知识(适宜饮食、禁忌食物)的了解程度:
1分
1
2
3
4
5
5分
三、健康教育需求调查
(采用5分制:1=非常不需要,2=不太需要,3=一般,4=比较需要,5 = 非常需要)
16. 您对COPD 病情控制相关知识的需求程度
1分
1
2
3
4
5
5分
17. 您对COPD复发预防相关知识的需求程度:
1分
1
2
3
4
5
5分
18. 您对肺康复锻炼具体方法的需求程度:
1分
1
2
3
4
5
5分
19. 您对COPD常用药物知识(用法、用量、不良反应)的需求程度:
1分
1
2
3
4
5
5分
20. 您对COPD相关氧疗知识的需求程度:
1分
1
2
3
4
5
5分
21. 您对出院后居家护理要点的需求程度:
1分
1
2
3
4
5
5分
22. 您对COPD相关心理疏导方法的需求程度:
1分
1
2
3
4
5
5分
23. 您出院后是否需要医护人员的健康指导:
比较需要
一般
不太需要
非常不需要
24. 您偏好的健康教育方式:
一对一讲解
阅读健康宜教资料
参加健康讲座
观看录像/短视频
线上平台(微信/APP)答疑
病友交流分享
其他
25. 您出院后希望的健康指导方式:
定期电话随访
定期家访
线上平台持续指导
再次参加健康讲座
26. 您希望随访过程中重点指导的内容:
用药情况监测与调整
康复锻炼效果评估与优化
病情变化识别与处理
饮食与生活习惯调整
心理状态疏导
问卷到此结束,再次衷心感谢您的参与和支持!
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