失能老人健康素养调查表[2]

填写本问卷前请先签署知情同意书，由专业调查员为您进行老年人能力评估、MoCA评分。本问卷由一般资料调查表、慢性病健康素养(HelMS)测评表、领悟社会支持量表、一般自我效能感量表组成，答题约需要15分钟。感谢您的配合！
1. 问卷编号
2. MoCA评分
3. 失能程度
4. 您的年龄：
请选择
5. 性别
6. 最高学历
7. 目前主要经济来源
8. 失能的主要原因
9. 患有几种经医生确诊的慢性病（如高血压、糖尿病等）
10. 过去12个月，因健康问题去医院（含门诊）的次数
11. 主动获取健康知识的频率（如通过电视、社区、手机）：
12. 是否有规律地进行适宜的身体活动（如散步、康复操）：
13. 您吸烟吗?
14. 您饮酒吗?（1标准杯≈半两白酒/1小杯葡萄酒/1罐啤酒）
15. 最近一个月，您平均每晚实际睡眠时间大约是?
16. 近一月是否遵医嘱规律服用药物
17. 近一月是否出现情绪低落
18. 您对目前生活的总体满意度：
19. 您的自评健康状况：
20. 目前婚姻状况：
21. 目前居住方式：
22. 主要日常生活照护者是：
23. 遇到健康问题最常求助的对象：
24. 家人/照护者会主动与您讨论健康话题吗：
25. 退休前的主要职业：
26. 您有定点、熟悉的社区卫生服务中心站或医生吗：
27. 过去一年，是否接受过社区卫生机构的上门服务（如随访、指导）：
28. 您享有的医疗保障类型（可多选）：
29. 您所在社区/村是否有以下设施（可多选）：
30. 过去一年，您参加过社区/村组织的健康讲座或体检吗：
31. 您是否知晓“长期护理保险”或针对失能老人的照护补贴政策：
32. 您是否知晓“家庭医生签约服务”：
33.

慢性病健康素养(HelMS)测评表

  • 非常困难
  • 比较困难
  • 困难
  • 不太困难
  • 没有困难
1.您平时阅读医院或者诊所的健康小册子是否困难
2.您是否能根据医生提供的信息作出健康决策
3.您在阅读书面信息时有没有困难
4.是否理解日常生活中接触的健康信息
5.是否能够严格遵循医嘱配合治疗
6.是否能独自去医院看病
7.通过与医生的交流是否能够获取自己需要的信息
8.是否能够单独填写医疗表单
9.是否能从大量的信息中找到自己需要的信息
10.是否能够对自身健康不懂的地方会积极地区寻找答案
11.对不理解的健康信息是否能够要求家人或朋友帮助自己理解
12.是否经常和病友一起参加有益健康的活动
13.是否能够做到每次看病都能做一些准备工作
14.除医生外，是否能够经常同其他人讨论自己的健康
15.是否能做到把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
16.是否能都够向医生询问想知道的事情和治疗措施中不懂之处
17.有时医生解释不太明白是否会继续追问
18.是否能够让家人或朋友陪同去看病
19.是否愿意在健康问题上投入时间
20.是否愿意关注自身的健康需求
21.是否愿意花费精力来改善自身健康
22.是否愿意通过改变生活方式来改善健康
23.是否能够支付看病的费用
24.是否能够支付管理自身健康的费用
34.

领悟社会支持量表

  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1.在我遇到问题时，有些人（老师、同学、亲戚）会出现在我的身旁
2.我能够与有些人（老师、同学、亲戚）共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体给我帮助
4.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有闲难时，有些人（老师、同学、亲戚)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生闲难时，我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中，有些人（老师、同学、亲戚)关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
35.

一般自我效能感量表

  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 多数正确
  • 完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
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