老年高血压患者服药依从性
下面是关于您一般情况的调查,请根据您的实际情况,真实地回答
调查表上的问题,请不要遗漏,在合适的内容上画“√”,感谢您的配合!
第一部分:一般资料调查
1. 性别:
男
女
2. 医疗付费方式:
职工医保
居民医保
完全自费
3. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 居住方式:
独居
与子女同住
与配偶同住
与配偶、子女同住
其他
5. 病程:
≤1 年
>1 年且≤5 年
>5 年且≤10 年
>10 年
6. 服药种类:
一种
两种
三种及以上
7. 感知药物的副作用:
有
无
8. 服药次数:
1 次/天
2 次/天
≥3 次/天
9. 对高血压的知晓程度和对降压药的认知:
不了解
基本了解
完全了解
10.
目前是否合并其他慢性疾病(糖尿病、冠心病、高脂血症、脑卒中等):
无
一种
两种
三种及以上
11.
您是否定期监测血压?
是
每天测量
每周 2~3 次测量
每月 1~2 次测量
否
第二部分:
Morisky 服药依从性量表8条目版
12. 您是否有时忘记服药?
是
否
13. 在过去的两周内,是否有一天或几天您忘记服药?
是
否
14. 治疗期间,当您觉得症状加重或出现其他症状时,您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药?
是
否
15. 当您外出时,您是否有时忘记随身携带药物?
是
否
16. 昨天您服用药物了吗?
是
否
17. 当您觉得自己的症状已经好转或消失时,您是否停止过服药?
是
否
18. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难?
是
否
19. 您觉得要记起按时按量服药很难吗?
从不
偶尔
有时
经常
总是
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