心力衰竭人群跟踪评价量表-T1

请根据最近一个月内，心力衰竭对您生活的影响作答
1. 姓名：_________    年龄：___岁   性别：___
电话：____________
请填写您的身高体重（如卧床不方便测量可说明）
请填写近期测量的血压（如家中无仪器测量可说明）
近期急性加重的次数
是否再次住院
再次住院时间及医院名称
住院期间是否使用了无创呼吸机
住院期间是否行手术治疗
家中是否常备无创呼吸机
请根据近一个月内活动情况选择
1.您的踝关节或腿出现肿胀？
2.使您再白天被迫坐下或躺下休息？
3.使您在步行或上楼梯困难？
4.使您在家中或院子里工作困难？
5.使您离开家出门困难？
6.使您晚上睡眠状况困难？
7.使您和您的朋友或家人一起做事困难？
8.使您从事维持生计的工作困难？
9.使您的做娱乐、体育活动或喜好的事情困难？
10.使您的性生活困难？
11.使您对喜欢的食物吃的很少？
12.使您感到气短？
13.使您疲劳、乏力、或没有精力？
14.使您在医院住院？
15.使您因就医花钱？
16.使您因为治疗出现了副作用？
17.使您觉得自己是家人或朋友的负担？
18.使您觉得不能控制自己的生活？
19.使得您担心和忧虑？
20.使您不能集中注意力或记忆力下降？
21.使您情绪低落？
更多问卷 复制此问卷