PAP 治疗后随访问卷（3 个月及以后）
本问卷用于了解您在呼吸机治疗后睡眠、白天功能及情绪状态的变化，请根据您最近 2 周或最近 1 个月的实际情况填写。完成时间约 8–10 分钟。
1. 您的姓名
2. 您目前是否仍在坚持使用呼吸机治疗？
是
否
3. 您的呼吸机模式是？
CPAP
APAP
BiPAP
不清楚
4. 您开始使用呼吸机的时间是？
5. 最近 30 天平均每晚使用时间是？
<2h
2–4h
4–6h
≥6h
6. 最近 30 天使用呼吸机的天数是？
<10
10–19
20–25
≥26
7. 使用呼吸机时影响睡眠的问题
漏气
口干
鼻塞/鼻部不适
面罩压迫不适
吞气/腹胀
机器噪音
夜间醒后难再戴
无明显不适
8. 与治疗前相比，以下症状是否改善？
明显改善
有些改善
无变化
更差
打鼾
夜间憋醒
睡眠中呼吸暂停
9. 呼吸机治疗期间，您是否接受过睡眠行为干预或睡眠习惯调整？
是
否
10. 您接受的次数是？
11. 您接受睡眠行为干预和睡眠习惯调整的时间___
12. 您平均上床睡觉时间：___时 ___ 分
13. 平均起床时间：___时 ___ 分
14. 您感觉您每晚实际睡了几个小时：___ 小时 ___ 分
15. 嗜睡评估：指您在近几月做以下某件事时，打瞌睡的可能性是？
从不打瞌睡
轻度可能打瞌睡
中度可能打瞌睡
高度可能打瞌睡
坐着阅读书刊
看电视
在公共场所静坐（例如开会）
作为乘客连续乘车1小时
下午躺下休息
坐着与人交谈
午餐后安静坐着
遇堵车时停车数分钟
16. 疲劳严重程度评估：在过去的1周，您发现
（分值越大表示您越认同这个说法，0为非常不同意，7为非常同意）
当我感到疲劳时，我就什么都不想做了
0
7
运动会让我感到疲劳
0
7
我很容易感到疲劳
0
7
疲劳影响我的体能
0
7
疲劳给我带来频繁的不适
0
7
疲劳使我不能保持体能
0
7
疲劳影响我从事某些工作
0
7
疲劳是最影响我活动能力的症状之一
0
7
疲劳影响了我的工作、家庭以及社会活动
0
7
17. 最近您是否觉得？
完全不会
有几天
一半以上的天数
几乎每天
做事缺乏兴趣或乐趣
情绪低落、沮丧或绝望
18. 最近您是否觉得？
完全不会
有几天
一半以上的天数
几乎每天
感到紧张、焦虑或坐立不安
难以控制担忧
19. 您目前是否正在使用助眠或镇静类的药物？
是
否
20. 药物治疗详情：
药物名称
剂量
是否规律服用
服用了多久
21. 评估一下您最近失眠问题的严重程度
无
轻度
中度
重度
极重度
入睡困难
睡眠维持困难
早醒
22. 您对当前睡眠模式的满意度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
23. 您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如：日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等
没有干扰
轻微干扰
有些干扰
较多干扰
很多干扰
24.
与其他人相比，您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害
没有
轻微
有些
较多
很多
25.
您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧/沮丧
没有
轻微
有些
较多
很多
关闭
更多问卷
复制此问卷