白癜风患者不同治疗方案幸福感与生活质量比较调查表

您好！

我们诚邀您参与一项白癜风治疗方案的对比研究。本调查旨在了解使用“磷酸芦可替尼乳膏”与其他治疗方法对您日常生活和心情的影响。您的亲身经历对我们非常重要。问卷大约需要5-7分钟，所有回答将被匿名处理并严格保密。

衷心感谢您的支持与分享！

1. 您的手机号（若无手机号，请填陪同者或家属手机号）:

2. 2.您的出生年月：___年___月

3. 您的性别:

男女

4. 文化程度:

小学及以下初中高中/中专大专本科硕士及以上

5. 婚姻状况:

未婚已婚离异再婚丧偶

6. 职业类型:

在职（如企业职工、公务员、教师等）失业/待业学生退休自由职业其他（请注明）

7. 白斑分布部位【可多选】:

面部颈部手部足部躯干四肢（非手足）隐私部位其他（请注明）

8. 白斑面积（体表面积 1% 约等于手掌心含手指面积）

小于体表面积1%1%-5%6%-10%11%-20%20%以上

9. 您的白癜风病程:

小于1年1–5年6–10年10年以上

10. 您目前的医保类型是

城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险公费医疗商业医疗保险无医保其他（请注明）

11. 您是否正在使用磷酸芦可替尼乳膏治疗白癜风?

是否

12. 您使用磷酸芦可替尼乳膏已有多长时间?

少于3个月3-6个月6-12个月1-2年2年以上

13. 您使用该药膏的方式是?【可多选】

仅单一使用本药膏（未联合任何其他治疗）联合光疗（如NB-UVB、308nm准分子激光/光等）联合其他外用药（如激素类药膏、他克莫司/吡美莫司、卡泊三醇等）联合口服药物（如激素、托法替布、巴瑞替尼、白芍总苷等）联合中医/传统医学治疗（如口服中药、针灸、火针等）其他联合疗法请注明:

14. 您使用该药膏的频率是?

每日1次每日2次按需使用医生指导下的不定期使用

15. 您是否在使用过程中出现不良反应（如刺激、红斑、瘙痒等）?

无轻微，不影响使用中等，偶尔影响使用严重，影响正常使用

16. 您目前使用的主要治疗方法是?【可多选】

外用药物（如激素类药膏、他克莫司/吡美莫司、卡泊三醇等）光疗（如NB-UVB、PUVA、308nm准分子激光/光等）口服药物（如激素、托法替布、巴瑞替尼、白芍总苷等）中医/传统医学治疗（如口服中药、针灸、火针等）其他（请注明）:

17. 您使用当前治疗方法已有多长时间?

少于3个月3-6个月6-12个月1-2年2年以上

18. 您对当前治疗效果的满意程度是

非常满意（白斑明显复色，范围显著缩小）比较满意（白斑有所改善，部分复色）一般（白斑变化不大）不满意（白斑无改善或扩大）

19.Cantril阶梯幸福感量表

请想象一个阶梯，0分代表您能想象的最糟糕的生活，10分代表最理想的生活。请为治疗前和治疗后评分。

治疗前

治疗后

20.VitiQoL（白癜风特异性生活质量量表）

您的皮肤问题在以下方面的影响程度是？

（1）您是否因白癜风而感到尴尬？

完全没有
有一点
较多
非常严重

治疗前

治疗后

（2）您是否因白癜风而避免社交场合？

完全没有
有一点
较多
非常严重

治疗前

治疗后

（3）您是否因白癜风而在穿衣方面感到困扰？

完全没有
有一点
较多
非常严重

治疗前

治疗后

（4）您是否因白癜风而避免游泳或去公共更衣室？

完全没有
有一点
较多
非常严重

治疗前

治疗后

（5）您是否因白癜风而感到焦虑？

完全没有
有一点
较多
非常严重

治疗前

治疗后

（6）您是否因白癜风而避免亲密关系或性活动？

完全没有
有一点
较多
非常严重

治疗前

治疗后

（7）您是否因白癜风而在工作中或学习上感到不自在？

完全没有
有一点
较多
非常严重

治疗前

治疗后

（8）您是否因白癜风而避免日晒或户外活动？

完全没有
有一点
较多
非常严重

治疗前

治疗后

（9）您是否因白癜风而觉得自己缺乏吸引力？

完全没有
有一点
较多
非常严重

治疗前

治疗后

（10）您是否因白癜风而在公共场合感到不自在？

完全没有
有一点
较多
非常严重

治疗前

治疗后

（11）您是否因白癜风而避免拍照或被拍照？

完全没有
有一点
较多
非常严重

治疗前

治疗后

（12）您是否因白癜风而影响日常休闲活动？

完全没有
有一点
较多
非常严重

治疗前

治疗后

21. 您认为当前治疗的费用对您家庭造成的经济负担是?

无负担轻度负担中度负担重度负担极度负担

22. 您对继续当前治疗方式的信心吗?

非常有信心比较有信心一般不太有信心完全没有信心

更多问卷复制此问卷