亲爱的同学:

您好！感谢您参与本次问卷调查，请您根据自己实际情况认真仔细填写问卷。答案无任何对错也无好坏之分，仅供研究使用，我们将严格为您保密。感谢您的支持和配合!

基本信息:

1.年龄

2.性别:

男女

3.班级:

4.家庭所在地:

城镇农村

5.独生子女:

是否

以下列出了一些反映自我情感、态度或行为的陈述，请仔细阅读每一个条目，考虑以下它与你近期（3个月以内）以来的实际情况是相同还是相反。答案无对、错之分，请根据您的真实的感受回答，然后在相应的选项数字上打“√”

1.我内心的愿望从不敢说出来

非常相同

1

2

3

4

非常相反

2.我几乎全是优点和长处

非常相同

1

2

3

4

非常相反

3.我认为异性肯定会喜欢我的

非常相同

1

2

3

4

非常相反

4.我总是害怕做不好而不敢做事

非常相同

1

2

3

4

非常相反

5.我对自己的身材相貌感到很满意

非常相同

1

2

3

4

非常相反

6.总的来说,我对自己很满意

非常相同

1

2

3

4

非常相反

7.做任何事情只有得到别人的肯定我才放心

非常相同

1

2

3

4

非常相反

8.我总是担心会收到别人的批评或指责

非常相同

1

2

3

4

非常相反

9.学新东西时我总是比别人学得快

非常相同

1

2

3

4

非常相反

10.我对自己的口才感到很满意

非常相同

1

2

3

4

非常相反

11.做任何事情之前我总是预想到自己会失败

非常相同

1

2

3

4

非常相反

12.我能做好自己所有的事情

非常相同

1

2

3

4

非常相反

13.我认为别人都不喜欢我

非常相同

1

2

3

4

非常相反

14.我总担心自己会惹别人不高兴

非常相同

1

2

3

4

非常相反

15.我很喜欢自己的性格特点

非常相同

1

2

3

4

非常相反

16.我总是担心别人会看不起我

非常相同

1

2

3

4

非常相反

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