心力衰竭人群基线数据调查问卷

请根据最近一个月内，心力衰竭对您生活的影响作答
1. 姓名：_________    性别：___
电话：____________
请输入您的出生日期：
您的学历：
请选择民族
请选择
是否有宗教信仰
居住地
居住方式
工作情况
婚姻状况：
吸烟史（每天吸烟≥1支，且持续吸烟超过6个月）
饮酒史（每周饮酒≥1次，且将饮酒量换算成酒精量≥50ml，且饮酒时间超过6个月）
是否有规律运动
定期参加体检
医疗保险方式
您认为自己在社会中的经济地位如何？
家人平均每月给多少生活来源？
家庭收入（元/月/人）
主要经济来源
合并症
既往病史
请填写您的身高体重（如卧床不方便测量可说明）
请填写近期测量的血压（如家中无仪器测量可说明）
住院期间是否使用了无创呼吸机
住院期间是否行手术治疗
家中是否常备无创呼吸机
请根据近一个月内活动情况选择
1.您的踝关节或腿出现肿胀？
2.使您再白天被迫坐下或躺下休息？
3.使您在步行或上楼梯困难？
4.使您在家中或院子里工作困难？
5.使您离开家出门困难？
6.使您晚上睡眠状况困难？
7.使您和您的朋友或家人一起做事困难？
8.使您从事维持生计的工作困难？
9.使您的做娱乐、体育活动或喜好的事情困难？
10.使您的性生活困难？
11.使您对喜欢的食物吃的很少？
12.使您感到气短？
13.使您疲劳、乏力、或没有精力？
14.使您在医院住院？
15.使您因就医花钱？
16.使您因为治疗出现了副作用？
17.使您觉得自己是家人或朋友的负担？
18.使您觉得不能控制自己的生活？
19.使得您担心和忧虑？
20.使您不能集中注意力或记忆力下降？
21.使您情绪低落？
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