调查问卷
1. 1. 性别
题型:单选题
选项:男|女
2. 2. 年级
题型:单选题
选项:三年级|四年级|五年级|六年级
3. 3. 你是否为留守儿童(父母一方或双方长期在外工作)
题型:单选题
选项:是|否
4. 4. 你的主要监护人是谁
题型:单选题
选项:父亲或母亲|祖父母(外祖父母)|其他亲戚|自己
5. 【说明】二、同伴接纳程度调查
【说明】请根据你最近一个月的感受,在对应选项上选择。(1=完全不符合,2=不太符合,3=一般,4=比较符合,5=完全符合)
1.
在班级里,我觉得有很多同学喜欢我。
题型:量表题
1. 完全不符合|
2. 不太符合|
3. 一般|
4. 比较符合|
5. 完全符合
6. 2. 课间休息时,我通常有同学一起玩。
题型:量表题
1. 完全不符合|
2. 不太符合|
3. 一般|
4. 比较符合|
5. 完全符合
7. 3. 当我想找人聊天时,总能找到同学。
题型:量表题
1. 完全不符合|
2. 不太符合|
3. 一般|
4. 比较符合|
5. 完全符合
8. 4. 小组活动时,同学们愿意和我一组。
题型:量表题
1. 完全不符合|
2. 不太符合|
3. 一般|
4. 比较符合|
5. 完全符合
9. 5. 我感觉自己在班集体中是一个受欢迎的人。
题型:量表题
1. 完全不符合|
2. 不太符合|
3. 一般|
4. 比较符合|
5. 完全符合
10. 6. 同学们愿意和我分享他们的秘密或心事。
题型:量表题
1. 完全不符合|
2. 不太符合|
3. 一般|
4. 比较符合|
5. 完全符合
11. 7. 当我遇到困难时,会有同学主动帮助我。
题型:量表题
1. 完全不符合|
2. 不太符合|
3. 一般|
4. 比较符合|
5. 完全符合
12. 8. 我经常收到同学的聚会或活动邀请。
题型:量表题
1. 完全不符合|
2. 不太符合|
3. 一般|
4. 比较符合|
5. 完全符合
13. 9. 在班级选举或推举活动中,我常常能得到较多的支持。
题型:量表题
1. 完全不符合|
2. 不太符合|
3. 一般|
4. 比较符合|
5. 完全符合
14. 10. 总的来说,我认为自己和同学们的关系很好。
题型:量表题
1. 完全不符合|
2. 不太符合|
3. 一般|
4. 比较符合|
5. 完全符合
15. 【说明】三、友谊质量调查
【说明】请根据你和你最好朋友的关系,在对应选项上选择。(1=从不,2=很少,3=有时,4=经常,5=总是)
1.
我和我的好朋友会一起分享彼此喜欢的东西(如零食、玩具、书籍等)。
题型:量表题
1. 从不|
2. 很少|
3. 有时|
4. 经常|
5. 总是
16. 2. 当我们发生矛盾时,能够很快和好。
题型:量表题
1. 从不|
2. 很少|
3. 有时|
4. 经常|
5. 总是
17. 3. 我会把我的心里话告诉我的好朋友。
题型:量表题
1. 从不|
2. 很少|
3. 有时|
4. 经常|
5. 总是
18. 4. 我的好朋友能理解我的感受和想法。
题型:量表题
1. 从不|
2. 很少|
3. 有时|
4. 经常|
5. 总是
19. 5. 我们一起做事或玩耍时感到很开心。
题型:量表题
1. 从不|
2. 很少|
3. 有时|
4. 经常|
5. 总是
20. 6. 当我有困难时,我的好朋友会尽力帮助我。
题型:量表题
1. 从不|
2. 很少|
3. 有时|
4. 经常|
5. 总是
21. 7. 我相信我的好朋友不会在背后说我的坏话。
题型:量表题
1. 从不|
2. 很少|
3. 有时|
4. 经常|
5. 总是
22. 8. 我们互相鼓励,希望对方变得更好。
题型:量表题
1. 从不|
2. 很少|
3. 有时|
4. 经常|
5. 总是
23. 9. 即使分开一段时间,我们的友谊也不会变淡。
题型:量表题
1. 从不|
2. 很少|
3. 有时|
4. 经常|
5. 总是
24. 10. 我觉得我们的友谊是真诚而持久的。
题型:量表题
1. 从不|
2. 很少|
3. 有时|
4. 经常|
5. 总是
25. 【说明】四、孤独感调查
【说明】请根据你最近一个月的感受,在对应选项上选择。(1=从不这样,2=很少这样,3=有时这样,4=经常这样,5=总是这样)
1.
在学校里,我感到孤独。
题型:量表题
1. 从不这样|
2. 很少这样|
3. 有时这样|
4. 经常这样|
5. 总是这样
26. 2. 我觉得自己没有什么朋友。
题型:量表题
1. 从不这样|
2. 很少这样|
3. 有时这样|
4. 经常这样|
5. 总是这样
27. 3. 我感到被同学们冷落或忽视。
题型:量表题
1. 从不这样|
2. 很少这样|
3. 有时这样|
4. 经常这样|
5. 总是这样
28. 4. 我不知道该找谁一起玩。
题型:量表题
1. 从不这样|
2. 很少这样|
3. 有时这样|
4. 经常这样|
5. 总是这样
29. 5. 看到其他同学玩得很开心,我会感到失落。
题型:量表题
1. 从不这样|
2. 很少这样|
3. 有时这样|
4. 经常这样|
5. 总是这样
30. 6. 我感到自己与周围的人格格不入。
题型:量表题
1. 从不这样|
2. 很少这样|
3. 有时这样|
4. 经常这样|
5. 总是这样
31. 7. 我希望自己能交到更多好朋友。
题型:量表题
1. 从不这样|
2. 很少这样|
3. 有时这样|
4. 经常这样|
5. 总是这样
32. 8. 我觉得没人真正理解我。
题型:量表题
1. 从不这样|
2. 很少这样|
3. 有时这样|
4. 经常这样|
5. 总是这样
33. 9. 放学后或周末,我常常不知道该做什么,感到无聊和孤单。
题型:量表题
1. 从不这样|
2. 很少这样|
3. 有时这样|
4. 经常这样|
5. 总是这样
34. 10. 总体来说,我经常感到孤独。
题型:量表题
1. 从不这样|
2. 很少这样|
3. 有时这样|
4. 经常这样|
5. 总是这样
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