各位亲爱的病友: 首先，衷心祝福您和您的家人身体健康！
我们正在进行乳腺疾病患者衰弱情况的调查，此次调查有助于分析影响您身体状况的因素。此份调查您的个人信息我们绝对保密，不会对您造成任何伤害，希望您在百忙之中能抽出时间认真完成此项调查，感谢您的大力帮助与支持!
1.在最近1个月中，您晚上上床睡觉通常是____点钟。
2.在最近1个月中，您每晚入睡（从上床到入睡）通常需要____分钟。
3.在最近1个月中，您每天通常早上____点起床。
4.在最近1个月中，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）。
5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
下面列出一些问题，从下列问题中选择一个最符合您的情况的选项作为答案。
维度一：乳房满意度
维度二：心理社会功能
根据您乳房的情况，在过去的 1 周里，您是否有过以下经历：
维度三：性健康
以下问题涉及您的性健康。如果您对回答这些问题感到不适或认为这些问题不适用于您，可跳过本部分量表。
在性的方面，您是否有以下感觉：
维度四：身体机能
在过去1周里，您是否有过以下经历：
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按照各个问题的具体要求，据您的实际情况写，谢谢您的合作。
5.从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内打“√”）
第一部分：您的症状有多严重？
我们想知道您在最近一次化疗结束至今下列症状的最严重程度。请将下列每一项从0（无症状）至10（能想象的最严重程度）之间圈一数字以表示症状的严重度。
第二部分：您的症状妨碍您生活的程度？
症状常常干扰我们的感受和功能。我们想知道在最近一次化疗结束至今的症状干扰您下列各项活动的最严重程度。