乳腺癌患者衰弱问卷调查（T4医务人员版）

1. 姓名：
2. 住院号
3. 腋网综合征
4. 淋巴水肿：
5. 淋巴水肿分期
6. 是否发生非计划入院：
7. 否佩戴义乳：
8. 佩戴义乳频率
9. 术后是否化疗：
10. 术后第_____天起始首个辅助治
11. 计划化疗周期：总___周期，已完成___周期，目前处于___周期后___天
12.

化疗方案：_____ （如TC，AC-T，EC-TH等）

13.

化疗用药及剂量：________

14. 剂量调整：
15. 术后是否靶向治疗：
16. 靶向治疗药物
17.

计划周期：总___周期；已完成___周期

18. 靶向治疗开始日期：
19. 剂量调整：
20. 术后是否放疗：
21. 放疗部位：
22.

总次数：___次；已完成___次

23. 放射治疗开始日期：
24. 术后是否内分泌治疗：
25. 内分泌治疗药物
26. 内分泌治疗开始日期：
27. 是否依从/按时用药：
ADL评定量表
28. 大便
29. 小便
30. 修饰
31. 用厕
32. 吃饭
33. 转移（床←→椅）
34. 活动（主要指步行，即在病房及其周围，不包括走远路）
35. 穿衣
36. 上楼梯（上下一段楼梯，用手扶也算独立）
37. 洗澡
IADL评分量表
38. 使用电话
39. 上街购物
40. 食物准备
41. 家务整理
42. 洗衣
43. 外出
44. 服用药物
45. 处理财务能力
NRS2002评分量表
46. 营养状态受损
47. 疾病严重程度
48. 年龄
临床衰弱量表（CFS）
49. 患者目前衰弱等级：
50. 出院至今与治疗相关的不良事件
不良事件分级
51. 中性粒细胞减少
52. 中性粒细胞减少——CTCAE 级别（1级：<LLN–1.5；2级：<1.5–1.0；3级：<1.0–0.5；4级：<0.5（×10⁹/L））
53. 中性粒细胞减少——实验室数值 / 体温（___ ×10⁹/L）
54. 中性粒细胞减少——处理措施
55. 贫血
56. 贫血——CTCAE 级别（1级：Hb<LLN–100；2级：100–80；3级：<80 g/L，常需输血；4级：危及生命需紧急干预）
57. 贫血——实验室数值 / 体温（Hb ___ g/L）
58. 贫血少——处理措施
59. 血小板减少
60. 血小板减少——CTCAE 级别（1级：<LLN–75；2级：<75–50；3级：<50–25；4级：<25（×10⁹/L））
61. 血小板减少——实验室数值 / 体温（___ ×10⁹/L）
62. 血小板减少——处理措施
63. 发热性中性粒细胞减少
64. 发热性中性粒细胞减少——CTCAE 级别（3级：ANC<1.0×10⁹/L 且发热≥38.3℃或≥38.0℃持续>1h；4级：危及生命（如脓毒性休克等））
65. 发热性中性粒细胞减少——ANC ___ ×10⁹/L；
66. 发热性中性粒细胞减少——最高体温 ___ °C
67. 发热性中性粒细胞减少——处理措施

二、肝肾功能

68. ALT 升高
69. ALT 升高——CTCAE 级别（1级：>1–3×ULN；2级：>3–5×ULN；3级：>5–20×ULN；4级：>20×ULN）
70. ALT 升高——实验室数值___ U/L（ULN：___ U/L）；
71. ALT 升高——处理措施
72. AST 升高
73. AST 升高——CTCAE 级别（1级：>1–3×ULN；2级：>3–5×ULN；3级：>5–20×ULN；4级：>20×ULN）
74. AST 升高——实验室数值___ U/L（ULN：___ U/L）；
75. AST 升高——处理措施
76. 总胆红素升高
77. 总胆红素升高——CTCAE 级别（1级：>1–3×ULN；2级：>3–5×ULN；3级：>5–20×ULN；4级：>20×ULN））
78. 总胆红素升高——实验室数值___ μmol/L（ULN：___ μmol/L）；
79. 总胆红素升高——处理措施
80. 血肌酐升高
81. 血肌酐升高——CTCAE 级别（1级：基线↑>1–1.5倍或>ULN–1.5×ULN；2级：↑>1.5–2倍或>1.5–3×ULN；3级：↑>2–3倍或>3–6×ULN或需透析；4级：↑>3倍或>6×ULN 且危及生命）
82. 血肌酐升高——实验室数值μmol/L（基线：___ μmol/L，ULN：___ μmol/L）
83. 血肌酐升高——处理措施

三、心血管毒性

84. LVEF 下降
85. LVEF 下降——CTCAE 级别（1级：↓10–19%，且 LVEF≥50%；2级：LVEF 40–49% 或较基线↓≥10% 且仍≥40%；3级：LVEF 20–39% 或症状性心衰；4级：LVEF<20% 或危及生命心衰）
86. LVEF 下降——检查结果现值 ___%（基线 ___%）
87. LVEF 下降——处理措施
88. 心律失常
89. 心律失常——CTCAE 级别（1级：无症状，仅心电图异常；2级：有症状但无需紧急处理；3级：需药物/其他积极干预；4级：危及生命需紧急处理）
90. 心律失常——检查结果  类型：
91. 心律失常——处理措施
92. QT 间期延长
93. QT 间期延长——CTCAE 级别（1级：450–480 ms；2级：481–500 ms；3级：>500 ms 或较基线↑>60 ms；4级：危及生命室性心律失常（如尖端扭转型室速））
94. QT 间期延长——检查结果  QTc ___ ms（基线 ___ ms）
95. QT 间期延长——处理措施
96. 高血压（含靶向药相关）
97. 高血压（含靶向药相关）——CTCAE 级别（建议按收缩压/舒张压及是否需多药/急诊处理分级（例如：2级：≥140/90 需单药；3级：≥160/100 或需多药；4级：高血压危象等））
98. 高血压（含靶向药相关）——检查结果  BP：/ mmHg
99. 高血压（含靶向药相关）——处理措施

四、胃肠道毒性

100. 恶心
101. 恶心——CTCAE 级别（1级：轻度，无明显进食受限；2级：口服进食减少，无需静脉补液；3级：进食不足需静脉补液、管饲或住院；4级：危及生命需紧急处理）
102. 恶心——相关数值/描述 持续时间：_______
103. 恶心——处理措施
104. 呕吐
105. 呕吐——CTCAE 级别（1级：24h 内 1 次；2级：24h 内 2–5 次；3级：24h 内 ≥6 次或需要鼻胃管/静脉营养；4级：伴循环不稳）
106. 呕吐——相关数值/描述 24h 内发作次数：___
107. 呕吐——处理措施
108. 腹泻
109. 腹泻——CTCAE 级别（1级：较基线增加 <4 次/日；2级：增加 4–6 次/日；3级：增加 ≥7 次/日或失禁、需住院；4级：血流动力学不稳等危及生命）
110. 腹泻——相关数值/描述 24h 大便次数：____
111. 腹泻——处理措施
112. 便秘
113. 便秘——CTCAE 级别（1级：偶发，轻度不适；2级：需常规通便药物；3级：严重便秘或梗阻症状，需积极干预或住院；4级：肠梗阻等危及生命）
114. 便秘——相关数值/描述 无排便天数：___天
115. 便秘——处理措施
116. 口腔黏膜炎
117. 口腔黏膜炎——CTCAE 级别（1级：轻度红斑，无痛或轻痛；2级：疼痛但不影响进食；3级：严重疼痛，明显影响口服进食；4级：无法进食/饮水，需肠外营养或危及生命）
118. 口腔黏膜炎——相关数值/描述 疼痛评分：___/10
119. 口腔黏膜炎——处理措施
120. 食欲下降
121. 食欲下降——CTCAE 级别（1级：食欲轻度下降，不影响进食；2级：进食显著减少但无需肠外营养；3级：进食极少/基本不能进食，需肠外或管饲营养；4级：因营养不良危及生命）
122. 食欲下降——相关数值/描述 近 1 个月体重变化：___kg
123. 食欲下降——处理措施

五、全身症状 / 代谢营养

124. 乏力 / 疲劳
125. 乏力 / 疲劳——CTCAE 级别（1级：轻度，日常活动不受限；2级：限制工具性日常活动（如做家务、购物）；3级：限制自理日常活动（如洗澡、更衣）；4级：因虚弱卧床，危及生命）
126. 乏力 / 疲劳——相关数值/描述 影响活动情况描述：______
127. 乏力 / 疲劳——处理措施
128. 发热（非感染性）
129. 发热（非感染性）——CTCAE 级别（1级：体温 38.0–39.0℃；2级：>39.0–40.0℃；3级：>40.0℃，持续 ≤24h；4级：>40.0℃，持续 >24h 或伴循环不稳等危及生命）
130. 发热（非感染性）——相关数值/描述 最高体温：___ °C
131. 发热（非感染性）——处理措施
132. 体重下降
133. 体重下降——CTCAE 级别（1级：体重下降 ≥5%–<10%；2级：下降 10%–<20%；3级：下降 ≥20%；4级：因恶病质/营养不良危及生命）
134. 体重下降——相关数值/描述 与基线相比：___ kg（___%）
135. 体重下降——处理措施
136. 潮热/出汗（适用于内分泌治疗）
137. 潮热/出汗（适用于内分泌治疗）——CTCAE 级别（分级可按对睡眠和日常活动影响程度分 1–3 级，极端伴严重血流动力学异常可视为4级）
138. 潮热/出汗（适用于内分泌治疗）——相关数值/描述 频率、是否影响睡眠
139. 潮热/出汗（适用于内分泌治疗）——处理措施

六、神经系统毒性

140. 外周神经病变
141. 外周神经病变——CTCAE 级别（1级：轻度麻木/刺痛，不影响功能；2级：中度症状，影响精细动作但基本生活可自理；3级：严重症状，影响自理日常活动；4级：致残或危及生命）
142. 外周神经病变——相关数值/描述 受累部位：_______
143. 外周神经病变——处理措施
144. 头痛
145. 头痛——CTCAE 级别（1级：轻度，不影响活动；2级：中度，影响日常活动但能自理；3级：严重，明显影响自理或需急诊评估；4级：伴意识障碍等危及生命）
146. 头痛——相关数值/描述 疼痛评分：___/10
147. 头痛——处理措施
148. 头晕
149. 头晕——CTCAE 级别（1级：轻度，无跌倒；2级：中度，影响日常活动或需扶持；3级：严重，反复跌倒或需卧床；4级：伴意识障碍、休克等危及生命）
150. 头晕——相关数值/描述 诱因/伴随症状：_______
151. 头晕——处理措施

七、皮肤 / 皮下组织

152. 脱发
153. 脱发——CTCAE 级别（1级：轻度、局灶性脱发；2级：广泛脱发影响外观（常见化疗性脱发，多按 2 级处理）；3–4级：极少用，指严重心理-社会功能受损或伴皮肤损害）
154. 脱发——相关数值/描述 脱发范围：_______
155. 脱发——处理措施
156. 皮疹
157. 皮疹——CTCAE 级别（1级：BSA<10%，轻度，无症状或轻度瘙痒；2级：BSA 10–30% 或伴明显瘙痒、影响日常活动；3级：BSA>30% 或伴渗出/继发感染、影响自理；4级：严重皮肤反应（如大疱、脱皮）危及生命）
158. 皮疹——相关数值/描述 分布/面积：______
159. 皮疹——处理措施
160. 手足综合征
161. 手足综合征——CTCAE 级别（1级：轻度红斑/水肿，无痛或轻痛；2级：皮疹/脱屑伴疼痛，不影响日常活动；3级：严重疼痛、溃疡或影响日常活动/步行；4级：广泛溃疡、坏死等危及生命）
162. 手足综合征——相关数值/描述 分布/面积：______
163. 手足综合征——处理措施
164. 色素沉着
165. 色素沉着——CTCAE 级别（1级：轻度局部改变；2级：广泛或明显影响外观；3级：伴皮肤破损/功能受限；4级：极罕见，广泛皮肤坏死等危及生命）
166. 色素沉着——相关数值/描述 部位：_______
167. 色素沉着——处理措施
168. 放射性皮炎（适用于放疗患者）
169. 放射性皮炎（适用于放疗患者）——CTCAE 级别（分级参照“皮疹/手足综合征”原则，按累及面积和疼痛/渗出程度判定）
170. 放射性皮炎（适用于放疗患者）——相关数值/描述 放疗野红斑/脱屑/溃疡
171. 放射性皮炎（适用于放疗患者）——处理措施
172. 放射性口腔/咽黏膜炎（适用于放疗患者）
173. 放射性口腔/咽黏膜炎（适用于放疗患者）——CTCAE 级别（分级可直接套用前面“口腔黏膜炎”行的标准）
174. 放射性口腔/咽黏膜炎（适用于放疗患者）——相关数值/描述 疼痛、口腔/咽部溃疡
175. 放射性口腔/咽黏膜炎（适用于放疗患者）——处理措施

八、感染

176. 感染
177. 感染——CTCAE 级别（1级：局限性、轻度，无需抗生素或仅局部治疗；2级：需口服或门诊抗生素；3级：需静脉抗生素或住院治疗；4级：脓毒症、脓毒性休克或器官功能不全，危及生命）
178. 感染——部位/病原学   部位：；病原： 
179. 感染——处理措施
180. 肺炎/间质性肺病（含放射性肺炎、免疫相关肺炎等）
181. 肺炎/间质性肺病（含放射性肺炎、免疫相关肺炎等）（1级：仅影像异常，无症状；2级：轻中度咳嗽或轻度活动后气促；3级：休息或轻微活动即明显气促，需氧疗/住院；4级：呼吸衰竭需机械通气或ICU）
182. 肺炎/间质性肺病（含放射性肺炎、免疫相关肺炎等）——部位/病原学   咳嗽/气促、影像学阴影
183. 肺炎/间质性肺病（含放射性肺炎、免疫相关肺炎等）——处理措施

九、过敏 / 输注反应

184. 输注反应
185. 输注反应（1级：轻度一过性不适（如轻度潮红、瘙痒），无需干预或短暂减慢输注；2级：需暂停输注或药物治疗，症状缓解后可继续；3级：严重或反复发作，需终止本次输注或住院；4级：危及生命，如休克、呼吸衰竭等）
186. 输注反应——症状描述   出现时间/症状：_______
187. 输注反应——处理措施
188. 过敏反应 / 过敏性休克
189. 过敏反应 / 过敏性休克（1级：局部皮肤症状（瘙痒、少量荨麻疹）；2级：广泛皮疹、轻度呼吸道或胃肠症状；3级：明显呼吸困难、血压下降等需紧急治疗；4级：过敏性休克、气道阻塞或循环崩溃，危及生命）
190. 过敏反应 / 过敏性休克——症状描述   具体表现：_______
191. 过敏反应 / 过敏性休克——处理措施

十、肌肉骨骼/骨代谢毒性（适用内分泌患者）

192. 关节痛/肌痛（内分泌相关）
193. 关节痛/肌痛（内分泌相关）（分级按疼痛对日常活动和自理能力影响划分 1–3 级，致残或危及生命极少归为4级）
194. 关节痛/肌痛（内分泌相关）——相关描述/检查    疼痛评分 ___/10
195. 关节痛/肌痛（内分泌相关）——处理措施
196. 骨密度下降/骨质疏松
197. 骨密度下降/骨质疏松（可按“T值及是否发生脆性骨折”分级：仅BMD下降、无骨折为1–2级；出现低能量骨折需治疗/住院为3级；多发骨折并发严重并发症可视为4级）
198. 关骨密度下降/骨质疏松——相关描述/检查    BMD T 值：___；是否骨折
199. 骨密度下降/骨质疏松——处理措施

十、免疫治疗相关不良事件（适用免疫治疗患者）

200. 免疫相关甲状腺功能异常
201. 免疫相关甲状腺功能异常（分级可按“是否有症状、是否需住院或急诊处理”划分 1–3 级，甲亢危象/黏液性水肿昏迷视为4级）
202. 免疫相关甲状腺功能异常——检查/症状    TSH、FT4；乏力/心悸等
203. 免疫相关甲状腺功能异常——处理措施
204. 免疫相关垂体炎/肾上腺功能不全
205. 免疫相关垂体炎/肾上腺功能不全（1级多为实验室异常；2级为有症状但门诊可控；3级为需住院静脉激素补充；4级为肾上腺危象/休克等危及生命）
206. 免疫相关垂体炎/肾上腺功能不全——检查/症状   皮质醇、ACTH；低血压
207. 免疫相关垂体炎/肾上腺功能不全——处理措施
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