6分钟步行试验（6MWD）量表

尊敬的朋友：

        您好！本量表用于评估慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肺部疾病等心肺疾病患者的运动耐力与心肺功能，核心是测量患者 6 分钟内在平直走廊行走的最大距离，反映机体有氧运动能力及心肺储备功能。请按真实情况规范填写，填写结果将为临床诊疗提供重要参考。答案无对错之分，务必如实记录。

一、测试前准备与基线评估
1.基本信息
(1).姓名：
(2).性别：
请选择
2、用药情况：
测试前是使用支气管扩张剂？
末次用药时间：
5.

3、生命体征（静息10分钟后）

心率(HR)_____________次/分

血压(BP)______/______mmHg

血氧(SpO2)___________%

呼吸频率(RR)__________次/分

4、主观感受 
(1).呼吸困难程度:
(2).疲劳程度：
(3).视觉模拟评分（VAS，0-10分，0=无不适，10=极度不适）
5、测试禁忌排查
(1).近1个月是否有心肌梗死/严重心律失常/未控制高血压
如有出现（近1个月是否有心肌梗死/严重心律失常/未控制高血压)需说明
(2).近1周是否有病情急性加重
请选择
(3).能否独立行走（无需辅助）
请选择
6、患者知情同意
已告知测试流程/注意事项，患者自愿参加
请选择
7、测试人员：
8、测试日期：
16.

9、测试环境

温度______℃

湿度______%

走廊长度______m：

二、测试中记录（6分钟内动态监测）

17.

1. 行走距离记录

（1).每1分钟记录累计行走距离：

1分钟:______m 2分钟:______m 3分钟:______m
4分钟:______m 5分钟:______m 6分钟:______m（最终6MWD）
（2).行走过程是否停顿/休息：
19.

行走过程是否停顿/休息：

停顿次数:______次，总休息时间:______秒
(3).是否需要辅助工具（拐杖/轮椅）
说明使用辅助工具（如拐杖/轮椅）
22.

2. 生命体征与症状监测（6分钟测试结束即刻记录）

心率______（次/分）；血氧饱和度______（%）；呼吸频率______（次/分）；
主观呼吸困难VAS评分______（0-10分）；血压______/______（mmHg)。
主要不适症状：__________
备注 ：测试中是否给予吸氧
24.

氧流量：_____L/min

3. 测试终止标准（若出现以下情况立即停止并记录）
测试终止的原因：
三、测试结论与建议
测试结论
患者6分钟步行距离为______m，分级为______;
测试者：
记录者：
记录完成日期：
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